2023，最关注的结直肠癌诊疗进展有三个方面。1、根治性治疗后通过MRD（微小残留病灶）检测来评估复发风险；2、局部进展期肿瘤基于MSI/MMR状态的新辅助治疗策略；3、转移性结直肠癌的精准医疗。 

越来越多的临床研究支持MRD技术对结直肠癌辅助治疗决策有指导意义。尤其对于2期或3期患者，整体趋势是手术后MRD阴性者，倾向做减法（单纯观察），而MRD阳性患者，倾向做加法（治疗强度增强）。目前MRD领域面临的最大问题依然是检测技术的标准化和规范化。

对局部进展期的结直肠癌，越来越多证据显示，对于MSI-H亚型肿瘤（免疫治疗的“热肿瘤”），不论是结肠癌还是直肠癌，均能从PD-1单抗新辅助免疫治疗中得到显著的治疗获益。因此，计划做新辅助治疗的所有结直肠癌患者均应在治疗前明确 MMR/MSI 状态，对于 MSI-H 者，推荐免疫治疗。目前CSCO指南、NCCN指南、国家卫健委结直肠癌诊疗规范、CACA整合指南均推荐这一策略。

对于晚期/转移性结直肠癌来说，一线治疗可以分为三个群体：MSI-H亚型，MSS 左半且RAS/BRAF野生，MSS 右半或RAS/BRAF突变型。

对于 MSI-H 亚型，最佳治疗策略为基于免疫检查点抑制剂为主的免疫治疗。而对于不适合免疫治疗的MSS亚型，要关注靶向药选择以及配合靶向药物的化疗强度问题。2023 年最大的进展是来自CAIRO-5研究，结果显示，第一，不管何种治疗模式，只要转化成功，获得手术R0或NED机会，生存提高1倍以上；第二，RAS/BRAF野生型左半结直肠癌，转化治疗应该首选EGFR单抗；而对于右半或突变型mCRC，只要身体允许，VEGF单抗+mFOLFOXIRI化疗是最佳的转化治疗方案。

此外，晚期结直肠癌的KRAS G12C、HER-2、BRAF V600E等相关特殊基因突变的靶向药也有新数据，基于标志物检测/临床精细分层的精准医学得到进一步发展。

激素受体阳性（HR+）乳腺癌的传统治疗选择主要是化疗和内分泌治疗，部分具有高危因素的早期患者仍面临复发风险高，所以长期生存不乐观。

可喜的是，2023年公布了两项免疫PD-1药物联合化疗用于HR+/HER2-早期乳腺癌的研究结果，带来了新的视角，免疫治疗有望惠及激素受体阳性（HR+）乳腺癌。在KEYNOTE-756研究中，和化疗相比，帕博利珠单抗（K药）联合化疗组提高了病理完全缓解率（pCR，24.3% 对15.6%），提升了8.5%，是个不小的突破，而且无论PD-L1表达、淋巴结受累和ER表达水平均有获益。另一项研究是CheckMate7FL，评估了纳武利尤单抗（O药）联合新辅助化疗和辅助内分泌治疗在高风险HR+/HER2-早期乳腺癌患者中的应用。结果显示，与单纯化疗相比，免疫联合治疗也显著改善了病理完全缓解率（24.5% 对13.8%）。

虽然两项研究的入组条件有些许不同，但受试者均为高风险的ER+/HER2-乳腺癌患者，病理学类型多为Luminal B型，表明这类肿瘤可能对免疫治疗比较敏感。这一共性结果为激素受体阳性（HR+）乳腺癌的免疫治疗提供了新思路，有望改善患者的预后和生存率，为患者提供新的治疗选择。

2023年乳腺癌领域有许多重磅的研究，其中对我来说最具有临床价值的就是今年10月在国际四大顶级医学期刊之一的《英国医学杂志》（BMJ；影响因子：105.7）上发表的PHILA研究，这是《英国医学杂志》创刊以来首次发表的中国乳腺癌药物研究，也是中国乳腺癌领域自主研发药物发表在国际顶刊的影响因子最高的临床试验。它验证了吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛（PyHT）一线治疗HER2阳性晚期乳腺癌的临床获益，中位无进展生存期（mPFS）突破2年（长达24.3个月），是目前公布的HER2阳性晚期乳腺癌Ⅲ期临床研究中一线治疗的最长PFS，并且安全性可控。

PHILA研究的独特之处还在于它从临床实际出发，纳入更多曲妥珠单抗经治患者， PyHT方案有望更大程度解决既往抗HER2治疗耐药问题，成为最符合中国临床实践、最佳疗效数据、最贴合可及性的一线治疗选择。基于PHILA研究，目前CSCO指南、CACA-CBCS指南、中国晚期乳腺癌规范诊疗指南，均推荐吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛（PyHT）方案为HER2阳性乳腺癌晚期一线优选方案。2024年1月1日吡咯替尼新辅助和晚期适应证均纳入国家医保，将惠及更多的中国HER2阳性乳腺癌患者。

膀胱癌是全球第二大最常见的泌尿系统恶性肿瘤，其病理类型主要为尿路上皮癌，以铂类为基础的化疗一直以来是初治晚期尿路上皮癌患者的标准治疗方案。以顺铂为基础的一线化疗方案有效率40%左右，中位总生存期约15个月。

近3年来，抗体偶联药物（Antibody–drug conjugates，ADC）的研发和临床研究获得的成功，巨大推动了晚期尿路上皮癌的治疗进展。目前，在FDA获批晚期尿路上皮癌应用的ADC药物包括：Padcev（靶点Nectin-4，也叫EV）、Trodelvy（靶点Trop-2），和在国内获批的是RC-48（靶点HER2）。

今年最大突破就是免疫检查点抑制剂联合ADC药物的研究，将开启晚期尿路上皮癌一线新标准治疗时代。著名的3期试验（KEYNOTE-A39）显示，EV+K药的联合治疗组与化疗组对比，中位总生存明显改善，新药治疗组高达31.5个月，而化疗组仅为16.1个月，死亡风险降低53%。

2023年12月15日，美国FDA批准EV+免疫K药的联合方案，用于一线治疗初治晚期尿路上皮癌患者。晚期尿路上皮癌一线治疗出现了范式的转变，将成为新标准方案。相信在未来尿路上皮癌领域，特别是膀胱癌治疗模式的选择，包括新辅助、术后辅助、保膀胱策略上等将具有里程碑式意义。

2023年在肝胆恶性肿瘤的综合治疗方面，有多项随机对照Ⅲ期临床试验结果公布，为肝胆恶性肿瘤的治疗带来了很多新的改变，有助于提高患者的生存预后。

在肝癌领域，一项全球多中心、Ⅲ期随机对照临床试验-IMbrave050的研究成果发表在医学顶级期刊The Lancet，该研究将符合条件的经根治性治疗的肝癌患者进行随机分组，术后接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗或积极随访监测，结果显示术后进行靶免治疗显著降低了患者的术后复发，首次为肝癌患者的术后辅助治疗预防复发提供了强有力的证据。

在胆道恶性肿瘤领域，一项全球多中心、Ⅲ期随机对照临床试验-Keynote 966的研究结果在AACR年会上进行了公布，该研究针对晚期不可切除的胆道恶性肿瘤患者，随机分组，给予吉西他滨+顺铂+帕博利珠单抗或吉西他滨+顺铂治疗，结果发现在传统的吉西他滨+顺铂化疗方案基础上加用PD-1免疫治疗，能够显著改善患者的总体生存，继去年TOPAZ-1研究结果公布后，再次明确了化疗联合免疫治疗对胆道肿瘤的有效性，改变了目前全球胆道恶性肿瘤的治疗模式。

今年我特别关注的是一项利用人工智能（AI）在前列腺癌临床应用的突破性研究（DOI: 10.1056/EVIDoa2300023）。美国研究团队分析了5个三期随机临床试验中5727名患者的数据，运用AI构建了一个预测模型，该模型能预测患者远处转移的风险。这有助于判断患者是否会从联合内分泌疗法中获益（高风险者建议进行治疗，低风险者则可能不需要）。模型在另一项涵盖1594名患者的研究中进行了验证，结果表明34%的患者可能受益于内分泌疗法，从而将整体疗效从36%提高至66%，而模型预测不会受益的患者（占66%）实际上并没有显著获益。这项研究的意义在于：

1. 它基于高质量的临床试验数据，严格的治疗和随访流程确保了AI模型的可靠性。

2. AI模型是通过分析前列腺癌组织影像数据训练的，并在大型随机试验中验证，展现了在判别内分泌治疗效果上的高效性，有助于约2/3的中危患者避免不必要的治疗。

3. 结合病理学和AI，有望省去复杂的基因检测步骤，包括难以获得的样本、高昂的测序费用以及样本损失，这可能加速医疗技术在临床实践中的应用。

AI在前列腺癌治疗领域的应用仍处于初级阶段，本研究展示了如何利用AI技术处理大量数据，发展更符合临床需求的医疗解决方案。未来的挑战包括如何纳入更多多样性患者数据，丰富AI模型的训练库，以提高其在各种临床情境下的预测准确性。国内外许多研究团队正积极开展相关工作。

儿童急性白血病是儿童肿瘤中发病率最高的恶性疾病，但随着诊断技术的发展，预后分型更加精确，而分子靶向药物及免疫靶向药物的不断问世，也为难治和复发白血病患儿带来更多的生存机会。

婴儿白血病的治疗取得了很大进步。KMT2A融合基因阳性的婴儿急性淋巴细胞白血病（iALL）以往的联合化疗疗效很差。但CD19-CD3双特异抗体（倍利妥）的出现，把一年无事件生存率由54.8%提高到了90.5%。免疫治疗为iALL患儿治疗带来了新的契机，极大地促进了免疫靶向治疗的发展。

除免疫治疗外，仍有新的尝试。在一项多中心试验中，硼替佐米和伏立诺他加入含有地塞米松、米托蒽醌和培门冬酶的iALL诱导和再诱导化疗周期中，结果显示这种方案耐受性良好，而且携带KMT2Ar基因的患者的微小残留病灶（MRD）的反应也稳定持久。后续研究将在这个基础上，再加入CD19-CD3双特异抗体和Menin抑制剂，期待更多突破，给家庭带来新的希望。  

标准宫颈癌根治术是治疗早期宫颈癌最有效方式之一。宫颈癌根治性手术可以按切除范围分为A、B、C、D型。对于早期宫颈癌宫旁潜在转移风险较低，是否所有早期宫颈癌均需B或C型子宫切除，一直存在争论。最近ConCerv, SHAPE等临床研究结果都显示，早期宫颈癌在某些特定情况下可考虑更保守的手术范围。

ConCerv结果显示对于经选择的低危、早期宫颈癌患者可行筋膜外全子宫切除术，这个标准减少了宫旁和阴道上段切除，降低了手术难度及并发症，提高患者术后的生活质量。2023年NCCN指南也根据其研究结果建议低风险早期宫颈癌可选择更加保守手术治疗。

SHAPE研究对比了IA2或IB1期宫颈癌患者进行RH手术（根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术）或更保守的SH手术（单纯子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术）的结果。研究显示两组的3年盆腔复发率相似，分别为2.5%和2.2%，但RH组的手术相关尿失禁（11.0% vs 4.7%）和尿潴留（9.9% vs 0.6%）发生率显著更高，说明保守的SH手术在保证疗效的同时，并发症较少，生活质量更好。ConCerv试验和SHAPE试验均为早期宫颈癌的保守性手术提供了重要循证学依据，对我们的临床实践会产生积极的影响。