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含吸入激素的联合治疗是否可以降低慢阻肺死亡率一直是有争议的焦点问题。
2007年在《新英格兰医学杂志》上发表的TORCH研究，评估了吸入激素联合长效β2激动剂对慢阻肺死亡率的影响，结果显示吸入激素的联合治疗与安慰剂比较，死亡风险降低17.5%。但是统计学检验的p值为0.052，没有达到预设的0.050。“TORCH研究没有达到预期的目标，并不能完全否定吸入激素联合长效β2激动剂能降低慢阻肺的死亡率。它与研究设计的缺陷和试验中大量患者的脱落有很大的关系。
近年的两项重要研究即IMPACT 和 ETHOS 研究，使用含吸入激素的三联药物（吸入激素+长效β2激动剂+长效抗胆碱能药物）都证明了吸入激素为主的联合治疗可以降低慢阻肺的病死率。慢阻肺患者中最可能在降低死亡率方面获益的人群是那些有频繁急性加重的患者。在IMPACT 和 ETHOS 研究，使用吸入激素联合治疗患者的死亡率分别降低28%和46%。这一结果也得到了2021版《全球慢阻肺防治创议》的肯定，写入了该指南之中。
目前治疗慢阻肺的吸入性药物比较多，选择恰当的药物非常重要。目前慢阻肺长期治疗的药物主要有吸入激素+长效β2激动剂+长效抗胆碱能药物的三联制剂（商品名：倍泽瑞、全再乐等）、长效β2激动剂+长效抗胆碱能药物的双支扩剂（商品名：欧乐欣、白沃平、杰润）、吸入激素+长效β2激动剂两联制剂（商品名：信必可、舒利迭），以及长效抗胆碱能药物单药（噻托溴铵等）。从总的疗效看，三联制剂最好。但是并不是所有慢阻肺都适合使用三联制剂。长期使用含吸入激素的联合制剂可能导致部分患者肺炎发生率增加。双支扩剂与三联制剂比较，在减少急性加重和降低死亡率方面稍差，在改善症状方法则与三联疗效相当，而且没有导致肺炎增加的副作用。因此，如果没有频繁急性加重的患者则没有必要使用三联制剂。他们使用双支扩剂与三联制剂的疗效相当，而且不会导致肺炎发生率增加。
选择三联药物还需要注意选择适合的吸入装置，如果患者吸药的技巧掌握不好，不能将药物吸入肺内，则达不到药物的作用。三联制剂有干粉剂和气雾剂两种不同的装置。倍泽瑞为气雾剂，全再乐则是干粉剂。干粉剂对患者吸入协调性要求低，但需要一定的吸入流速，肺功能太差的患者（FEV1小于预计值30%），吸气力量太差，就不能有效地吸入药物到肺内。气雾剂对吸气的力量要求比干粉剂低，但是需要患者有较好的手口协调性，吸入药物的手口协调性要求更高。倍泽瑞也是一种接近”软雾“的气雾剂，而且肺功能很差的患者还可以通过储雾罐吸入。所以，对不同情况的患者选用适合自己的药物非常重要。
慢阻肺是一种由吸烟等有害气体和颗粒物质引起的慢性肺部疾病，吸烟等有害致病因素导致的慢阻肺呼吸系统损害是一个不可逆的过程。但是，尽早地戒烟、早期的药物干预，长期的综合治疗，可以有效地延缓慢阻肺疾病的发展。对频繁急性加重的慢阻肺患者选用含吸入激素的三联制剂，长期规律地治疗可以减少慢阻肺的急性加重和降低死亡的风险。
来源：重庆医科大学附属第三医院呼吸科 作者王长征
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