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上海岳阳医院 冯灿
【病史】
患者一般情况：
姓名：张某某 性别：男
年龄：19岁 职业：学生
婚否：未婚 籍贯：上海
民族：汉族
入院时间：2018年4月4日
主诉： 乏力2天
现病史：
患者2天前因慢性胃炎急性发作出现身热乏力，体温最高38.7℃，于外院静脉滴注头孢类抗生素及维生素营养支持。
查血压170/102mmHg。经治疗，患者自觉症情缓解，体温37.8℃。
现患者为求进一步中西医诊治，门诊拟“高血压3级 高危组”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
个人史：无特殊。
婚姻史：未婚。
家族史：否认家族遗传史。
【入院时情况及体格检查】
患者此次发病以来，无头痛恶心，无呕吐心悸，无胸闷胸痛，无胃胀吞酸，无腹胀腹泻，无四肢关节肿痛等，刻下：患者神清，偶有头晕，乏力神疲，无身热恶寒，无自汗口干，胃纳可，二便调，夜寐安。
查体：胸廓两侧对称，无畸形。呼吸运动两侧对称，呼吸频率20次/分，节律齐，肋间隙正常。未触及胸膜摩擦感。叩诊两肺可及清音，两肺呼吸音清晰，两肺无干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊无触及震颤，无触及心包摩擦感。
心脏相对浊音界正常，听诊心率110次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音等。
【生化检查】
血常规：白细胞 3.2×109/L，中性粒细胞45.4%，血红蛋白 124g/L，血小板：368×109/L
肝肾功能电解质：丙氨酸转移酶 14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，白蛋白:41g/L，葡萄糖：5.22mmol/L，钾:3.20mmol/L↓;氯:96mmol/L↓
凝血功能： 无异常
血脂：甘油三酯/酶法:2.02mmol/L↑;高密度脂蛋白酶法:0.89mmol/L↓;载脂旦白Α1:0.90g/L↓，
【影像学检查】
2018/4/4 心电图：窦性心律，提示：室内传导阻滞。
2018/4/6 [胸部CT,平扫+重建]:：胸部CT平扫未见明显异常。
2018/4/10, [肾、输尿管、膀胱,超声] [肾上腺,超声]：肾、输尿管、肾上腺未见明显异常。
[肾动脉,超声]：双侧肾动脉血流通畅。
[心脏,超声]：室间隔稍增厚，二尖瓣少量反流。
【诊断分析】
中医诊断:
眩晕病 痰浊上蒙证
西医诊断:
原发性高血压3级 中危组
【鉴别诊断 】
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
甲亢
垂体瘤
肾动脉狭窄
肾实质性高血压
【治疗方案】
1.心内科二级护理，低盐低脂普食
2.完善血、尿、粪常规，肝肾功能、凝血功能、血脂、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白、肝胆胰脾肾+心脏彩超、胸部CT等检查。
3.药物治疗:予硝苯地平缓释片和琥珀酸美托洛尔缓释片降血压，控制心率，天麻钩藤颗粒祛风通络等治疗。
【病情进展】
2018.4.8，开始出现血压控制不佳伴头晕，HBPM 为159/101mmHg左右，心率为100左右。
【调整治疗方案】
药物调整
调整后家庭自测血压仍在 140-150/90-100mmHg左右
【治疗后一般情况及辅助检查】
【诊断及治疗方案解析】
β blocker-美托洛尔缓释片 47.5mgqd（第一周）
1周后血压159/101mmHg左右，心率100次/分。
将美托洛尔缓释片增加至95mg qd（第二周）
血压在2周后平稳在143/91mmHg左右，心率83次/分。
加量美托洛尔缓释片至3片，继续随访。
《中国高血压防治指南》推荐β受体阻滞剂降压的强适应症
其中本例患者即为交感神经活性增高患者，适合使用倍他受体阻滞剂降压。
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