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肝门部狭窄是临床上处理较为棘手的问题，其中以肝门部胆管癌（HCCA）所致狭窄最常见。HCCA的姑息性胆道引流包括ERCP下胆道支架/ENBD引流、PTCD、胆肠吻合等方式，ERCP支架内引流因具有无电解质丢失、体表无引流管、生活质量较高的优势目前作为一线治疗推荐。关于HCCA的ERCP内支架引流学习中碰到一些问题，尝试找答案，如下：
Q：
1.外科手术前是否需ERCP引流？
2.哪些肝门部狭窄是ERCP姑息性引流的适应证？
3.ERCP引流放置的支架数量（单/双支、单/双侧）在不同狭窄分型的差别？预期引流的理想肝脏容积是多少？支架类型选择：塑料支架、金属覆膜/不覆膜支架？
回答问题前，先复习下肝脏的解剖分段及肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型。
图1 肝脏分段
通常认为肝右叶占肝脏体积的55%~60%，而左叶和尾状叶分别占肝脏体积的30%~35%和10%。
图2 Bismuth-Corlette分型
Bismuth-Corlette分型是依据是肿瘤位置制定的分型，是临床应用最早最广泛最简便的分型方法，包括：
Ⅰ型：累及肝总管。
Ⅱ型：肝总管及左右肝管汇合部。（累及一级胆管开口）
Ⅲa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。（累及一级胆管，右侧二级胆管开口）
Ⅲb型：肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。（累及一级胆管，左侧二级胆管开口）
Ⅳ型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。（累及一级胆管，双侧二级胆管开口）
Ⅳa型：IV型基础上累及右前、右后支开口。（累及一级胆管，右侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
Ⅳb型：IV型基础上累及左内、左外支开口。（累及一级胆管，左侧二级胆管，右侧二级胆管开口）
A：
1.外科手术前是否须行胆道引流目前有争议，有指南建议拟行大部肝切除(≥3~4个肝段)，或存在胆道感染且药物治疗无效者需行术前胆道引流；无合并肝硬化、活动性肝炎者如拟行大部肝切除，总胆红素超过85 μmol/L或未来残余肝(FLR)胆管扩张者，建议术前行胆道引流减黄、使总胆红素降至85 μmol/L以下；合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至50 μmol/L以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险。
首选减黄方式为PTCD而不是ERCP引流（手术难度大、减黄效果不及前者明确），但考虑到PTCD的潜在肿瘤种植转移风险，ERCP引流在个别地区（日本）已作为首要推荐。至于HCCA术前ERCP引流方式，建议使用ENBD在未来的残留肝叶中进行单侧引流作为最合适的术前引流方式，同时乳头上胆管内塑料支架（IS）也可用作HCCA的术前引流。
图3 HCCA病例：左肝ERCP内支架引流IS
2.对于Bismuth Ⅰ-Ⅱ型，建议ERCP引流；而Bismuth Ⅲ-Ⅳ，PTCD在手术成功率及引流效果上有优势。目前没有哪一种Bismuth-Corlette分型为ERCP姑息性引流的禁忌证，术者依据自身经验、能力判断ERCP成功率、预期引流效果、患者生存质量，做出个体化决策。
图4 亚太共识对于Bismuth Ⅱ-Ⅳ型的HCCA姑息性胆道引流的建议
3.关于预期引流的肝脏容积：对于不伴肝功损害的患者，只需要引流超过肝脏33%（50%更理想）；而肝功能受损的患者需要引流超过50%。有效的胆道引流定义为在术后2周时胆红素降低超过基线的50%。
单侧支架引流VS双侧支架引流：2组引流成功率和生存率都没有差异，但支架通畅时间双侧＞单侧，同时双侧支架在降低高胆红素血症方面更有效。
单个支架引流VS多个支架引流：当胆管引流不充分时，可置入多根支架（右前、右后和左导管等）增加胆管树的开放率，且多支架的支架移位率、通畅时间优于单根支架。
支架类型的选择：推荐塑料支架（PS）或无覆膜自膨式金属支架（SEMS）（相较于覆膜支架，无覆膜支架可保证侧支胆管引流，降低肝内胆道闭塞、肝脓肿发生率），金属支架通畅时间优于塑料支架。
选择单/双侧、单/双支架、塑料/金属支架引流应该个体化，基于Bismuth-Corlette分型的狭窄部位及预期可引流的肝脏容积指导治疗。HCCA姑息性支架植入术的目标是引流足够的肝脏体积（50%或更多），无论是单侧、双侧还是多节段支架植入术。
图5 ERCP引流病例：A-B.Bismuth Ⅱ型HCCA，左右肝管各置入1根塑料支架；C-D.Bismuth Ⅲa型HCCA，右肝管置入2根金属支架，左肝管置入1根金属支架
来源：亚甲蓝
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