关键词：急性肾损伤；重症超声；血流动力学；阻力指数；超声造影

导致AKI的原因有很多，包括肾前性、肾性和肾后性因素。肾前性因素是指肾血流灌注减少而导致的肾小球滤过率下降，相关疾病如低血容量休克、心功能不全、腹腔间隔室综合征等。肾性因素是肾小球或肾小管直接损伤导致的肾脏功能不全，如使用肾毒性药物、血栓性微血管病、感染或嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）等。肾后性因素是指由于泌尿道梗阻导致的肾小球滤过率下降，如泌尿系结石或肿瘤等。大多数AKI的发生都与肾脏血流灌注不足有关，如果能早期发现肾脏血流动力学变化，进行及时干预，将会有效降低AKI的发生率。

刘丽霞团队在文章中介绍了AKI的超声检查方案，包括二维超声、彩色多普勒、阻力测定及超声造影检查。常规二维超声检查以评估肾脏形态学改变为主，经侧腰部以肝脏和脾脏为声窗显示肾脏图像，包括肾实质和集合系统。AKI时双肾体积均匀增大，肾皮质增厚，回声增强，肾锥体肿胀伴有回声降低。双肾缩小多见于慢性肾功能衰竭。出现急性泌尿系梗阻导致肾后性AKI时可见集合系统分离、肾盂积水等征象。

彩色多普勒血流成像（CDFI）和能量多普勒超声（PDU）可以用于AKI患者的肾脏血流灌注评估，半定量评估包括血管定位和血流灌注的半定量评分：0级：肾脏内未检测到任何血流；1级：仅肾门附近可见少许血流；2级：肾门和大部分叶间血管可见血流；3级：肾皮质弓状动脉可见血流。

在CDFI基础上结合脉冲多普勒（PWD）可以对肾脏内血管的血流状态进行定量评估。因叶间动脉和弓状动脉血液流速相对稳定，所以国内外最常用叶间动脉阻力指数（RI）评估肾脏血流状态。RI=[收缩期峰流速（PSV）-舒张期血流速度（EDV）]/PSV，健康人群（4~60岁）的RI≤0.7，RI升高可用于预测AKI的风险及转归。导致RI升高的因素包括肾内因素和肾外因素。肾内因素包括肾血管自身顺应性下降（如肾小球疾病、肾血管动脉硬化等），肾间质压力升高（各种原因导致的肾间质水肿、泌尿系梗阻、肾周肿物及腹腔压力增高压迫肾脏等）和肾静脉压力增高（各种原因导致的肾静脉血液回流受阻）。肾外因素主要是因体循环血流动力学变化导致的肾血管RI增高，最常见的就是有效循环血量不足时，肾脏代偿性收缩血管导致RI增高；低氧、高碳酸血症、交感神经兴奋和血管活性药物等也可以导致血管收缩性RI增高；各种原因导致的脉压增高也可以使RI升高。

但是，在一些疾病状态下RI与AKI的相关性会变差，如心率明显增快，舒张时间缩短，心排量明显下降导致脉压下降时也会出现RI下降。所以单纯RI的变化不足以明确AKI的病因及指导临床治疗，需要对AKI患者进行全身血流动力学评估，以明确下一步临床管理方向。

左心室舒张末期面积和收缩运动幅度可以对左心室前负荷、泵功能和心排量初步进行定性分析，通过测量左室流出道速度时间积分（LVOT VTI）可以对心排量进行定量评估，由此可以区分低心排量或高心排量相关的肾脏损伤因素，通过LVOT VTI可初步判断患者是否存在容量反应性，可否通过液体治疗提高心排量从而改善肾脏灌注，避免非必要输液带来的医源性损伤。同时评估是否需要正性肌力药物或血管活性药物来提高有效循环血容量以改善肾脏灌注，滴定合适的平均动脉压（MAP），使其保持在肾脏自主调节区间内以保证肾脏有效灌注压力。

右心是静脉回流的终点，右心功能的评估应结合静脉管路系统共同评估。右心室急性增大、收缩运动减低及出现“D”字征（室间隔偏向左心室）是右心功能不全的初步定性评估。右心室和肺循环压力增高会导致三尖瓣反流，可以通过测量返流速度估算肺动脉压力，用以定量评估右心功能不全程度。结合左室充盈压的评估（E/A或E/E’），可以区分毛细血管前和毛细血管后的肺循环压力增高。

右心功能不全的患者静脉回流阻力一定是增高的，这会导致肾脏血流瘀滞。连续的静脉多普勒超声（VExUS）可用于评估肾脏血液回流阻力，预测AKI的发生和指导AKI后的液体管理。中心静脉回流评估可以通过下腔静脉的长轴宽度、短轴形态和呼吸变异度实现，需结合患者基础心脏结构改变共同分析，要避免过强的呼吸驱动对变异度的影响。由多条静脉血流频谱组成的VExUS分级方案为静脉淤血性器官功能损伤提供了更全面的证据支持。

组织渗漏和水肿情况应从多个器官进行评估，如肾脏本身的二维形态结构改变；肺水肿程度检查，包括B线的数量和融合程度、分布范围、是否伴有胸腔积液等；FLUID方案评估皮下软组织水肿；以及对肠道宽度和厚度的评估等。

行肾脏CEUS检查前应先行肾脏和肾动脉的常规超声检查，包括形态和血流。使用超声造影剂前应先除外禁忌证：如超声造影剂过敏史、右向左分流的心脏病患者、重度肺高压及难以控制的ARDS患者、儿童及孕妇。欧洲超声造影指南推荐每侧肾脏超声造影剂量为1.0~1.5 mL的注射用六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco），注射造影剂后应用5 mL生理盐水进行冲洗，选择机械指数（MI）0.06~0.08进行显像。

肾脏CEUS检查主要观察的内容包括造影剂走行的范围、分布的宽度和强度、显影的时间。在定量分析肾皮质血流灌注时，通过绘制肾皮质区域的时间-强度曲线得到定量参数，如峰值强度（PI）、达峰时间（TTP）、平均渡越时间（MTT）及曲线下面积（AUC）等。多个研究表明，脓毒症AKI患者的PI明显低于非脓毒症AKI患者，且AKI分级越高，PI下降越明显；脓毒症AKI患者的达峰时间（TTP）也较非脓毒症AKI患者延长，提示脓毒症AKI患者肾皮质灌注减少，血流速度缓慢，微循环障碍。AUC在不同的研究中所得到的结果并不一致，其灵敏度和特异度有待进一步探索。

3.2　肾脏超声弹性成像（UE）　肾间质水肿和囊内压增高是AKI常见的病因，有动物研究表明，UE结果与囊内压有良好的相关性，可用于AKI时肾间质压力增高的评估。UE的原理是在组织中产生应力，然后测量由该应力引起的应变，从而评估组织弹性，分为静脉弹性成像和动态弹性成像，肾脏检查多应用的是动态弹性成像中的剪切波弹性成像（SWE）。肾间质水肿越严重，肾脏超声弹性成像测得的硬度越高，目前多用于移植肾的AKI评估，较高的弹性成像值与估算肾小球滤过率下降有关。对于肥胖的患者，超声波的衰减使弹性成像的检查效果大打折扣。

参考文献（略）

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）