安徽省淮北市人民医院  杨登平

【患者信息】

患者，秦某某，男性，61岁。 

主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月。

现病史 ：五年前，因登山时突感头晕、心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，经常有头晕发生，稍微活动即感气短、胸闷，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，气短明显，活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒，高枕卧位，尿少，2周前出现两下肢浮肿，自服利尿剂好转，近一周咳嗽、咳痰，为进一步治疗而来院。

既往史：二十余年前发现高血压（170/100mmHg），未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒 •家族史：无 •服药情况：强心、利尿，未用美托洛尔，但血压仍然偏高，且心率偏快。

【入院时情况及体格检查】

基本生命体征：T 37.8℃，P 126次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。

一般情况：神清合作，平卧位，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大

心肺体检：两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率142次/分，心前区可闻II/6级收缩期吹风样杂音 •腹软，肝肋下0.5cm，无压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢无明显凹陷性水肿。双肾区无叩痛，腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音。

【生化检查】

血常规：WBC 6.64x109/l，N 74.9%，Hb 133g/l，

RBC 4.29x1012/L

尿常规：尿蛋白(＋)，比重1.016，镜检（-） 

肾功能：尿素氮 7.0mmol/L，肌酐：113umol/L 

肝功能：谷丙转氨酶 56u/L，总胆红素：19.6umol/L 

BNP: 360pg/ml 

【影像学检查】

【其他辅助检查】

【诊断分析】

高血压性心脏病，心房纤颤，心功能III级 

高血压病（2级，极高危）

肺部感染

高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（偶有夜间憋醒）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 

【治疗方案】

1. 改善生活方式的建议。

2. 药物治疗： 

琥珀酸美托洛尔 23.75mg,qd 

阿司匹林 100mg,qd üACEI(赖诺普利）5mg,qd 

双克        12.5mg ,qd 

安体舒通    10mg, qd 

头孢克洛    0.25mg， tid 

【病情进展（3周后)】

主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心悸。自己认为疾病基本好转，考虑停药 

体格检查：心率87次/分，BP:142/84mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿

【调整治疗方案】

琥珀酸美托洛尔   47.5mg,qd 

阿司匹林        100mg,qd 

ACEI(赖诺普利） 5mg,qd

 双克            12.5mg ,qd 

安体舒通        10mg, qd

【治疗后一般情况及辅助检查】

主诉：气急明显好转，已能参加轻微的体育锻炼，无头晕、乏力，夜间无憋醒 

体格检查：HR:58次/分,BP:122/70mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿

实验室检查：肝肾功能正常

腹部B超：肝脾不大

心脏彩超：心脏较前略有缩小，EF：55% 

胸片：肺纹理稍粗，心胸比例50%

病情稳定，维持现有的治疗方案

【调整治疗方案（3个月后）】

琥珀酸美托洛尔    47.5mg,bid 

阿司匹林        100mg,qd

ACEI(赖诺普利） 5mg,qd

【诊断及治疗方案解析】

指南推荐高血压合并心衰及年轻的高血压患者（＜65岁）优先使用β受体阻滞剂，且心衰患者应用β阻滞剂应逐步增加剂量至最大耐受剂量190mg，对于心衰患者的心率控制目标应为55-60bpm。考虑到患者心率控制已达标，且心衰症状控制可，超声显示LVEF有明显改善，因此暂不提升剂量，待以后随访再评估。

对于临床应用β受体阻滞剂过程中可能遇到的问题的总体处理原则： 

出现症状/不良反应且其他措施无效才能将β受体阻滞剂减量/停药。 

病情稳定时一定考虑复用和（或）增加β受体阻滞剂的剂量。 

必要时征求专科医师的意见。