1、 慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，肝功能失代偿期，食管胃静脉曲张破裂出血；

2、 2型糖尿病；

3、 高血压。

1、 患者68岁，因“呕血、便血1天”入院。

2、 体格检查发现脾大，肋下三指可触及，可见肝掌。

3、 入院后查血常规：RBC 3.19×10¹² /L，Hb 108 g/L；凝血功能：APTT 14.9S、PTA 78%；肝功能 ALT 48 U/L、AST 57 U/L、ALB 28.1 g/L、TBIL 19.3 μmol/L。丙肝抗体阳性；HCV-RNA 1.58×10⁶ IU/ml。血氨：50 μmol/L。  

4、 腹部增强CT：肝硬化、门静脉高压，脾大，食管下段-胃底静脉曲张；胆囊窝积液；左肾内小囊肿；腹腔少许积液，脂肪间隙模糊，胃壁及部分肠管壁增厚水中。

入院后给予降低门静脉高压、抑酸、止血、补液等治疗。患者未再出现呕血、血便情况。择期在麻醉状态下行内镜检查及相关诊治遂行胃镜检查（图1）。

图1 食管胃静脉曲张破裂出血胃镜下诊治

内镜治疗后患者未见解黑便，进食后无明显不适，血红蛋白逐步回升。

内镜下硬化剂注射

硬化剂静脉注射主要是使血管内皮破坏，迅速形成血栓伴静脉炎症，达到止血的目的。急诊见有出血点，可在其上下方进行注射，但以出血点下方注射效果为好，一般注射后会取得立竿见影的止血效果。

未找见出血点时，可在齿状线上侧2~3 cm内环形注射，首选治疗最易出血的12点时位之静脉。根据胃镜下资料分析，出血部位主要位于食管下段和贲门区小弯侧，在寻找出血点时，该部位应特别关注。在寻找不到出血点时，可先选小弯侧齿状线上1~3 cm的静脉（12点位）进行注射，因该静脉为胃左静脉供血的主要曲张静脉，静脉内快速注射，使局部浓度高，并有部分硬化剂流入胃左静脉和交通支，产生多条静脉闭塞的效果。

注射方法采用少点、较大剂量、静脉内、快速注射，造成局部硬化剂浓度高，凝血快，同时药液可迅速向上流入食管中上段静脉，向下流入胃左、胃短、胃后静脉，并通过交通支到临近曲张静脉，使多条静脉同时闭塞，提高了急诊止血率。

内镜下组织胶注射

胃静脉曲张破裂血管通常比食管静脉曲张更为粗大，用于食管静脉曲张较为有效的内镜下硬化剂注射、套扎等方法对于胃静脉曲张出血止血率低、再出血率高。部分食管静脉曲张出血猛烈，硬化剂注射和套扎不能止血，可以用组织胶注射。其与血液接触立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，即刻堵塞静脉腔，达到及时止血的效果，是控制食管胃静脉曲张出血的有效治疗方法。

内镜下套扎

内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是在内镜头上附一套扎装置，在内镜直视下用弹性“O”形套扎圈套套扎曲张静脉柱，被套扎的曲张静脉继发形成血栓，闭塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡。急诊静脉曲张出血时，如能直接将出血静脉套扎，会有非常确切的止血效果。

内镜前端安装套扎装置后，视野缩小呈筒状，不便观察，故在套扎前应先准确记住出血部位，安装套扎装置后直奔目标静脉。

若是活动性出血，一般主张直接在出血部位结扎。若已经形成血栓头，具体套扎点位有两种观点，一种是先在血栓头所在的静脉贲门侧即来源侧套扎；另一种是直接对准出血点套扎。

直接对准出血点套扎能更直接地阻断出血，但吸引时往往有大量鲜血涌入套管内，或将血栓头吸掉；先套扎来源侧静脉能相对减少此类风险，但也要留出2厘米左右距离，以便稍后将血栓头部位完整结扎。只结扎血栓头所在静脉贲门侧是不安全的，因为血液来源不一定都是贲门侧，还可以从食管壁外经穿通支进入，所以结扎血栓头所在静脉贲门侧后，还要把血栓头部位完整结扎。

食管胃底静脉曲张出血是消化道出血中最为猛烈的病症之一，其严重程度要结合临床表现和内镜表现综合判断。判断出血是趋于停止还是加重是医疗决策的重要方面。这是判断先进行一些重要的检查还是先行紧急治疗的重要依据。

有下列情况应考虑有消化道活动性出血：反复呕血或黑变（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善；血红蛋白浓度持续下降；补液量与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。若出现上述改变需要积极进行内镜下治疗。