一、基本病史资料

1、患者，男，48岁。

2、病史：患者诉于2018年2月底因反复咳嗽咳痰到湘雅二医院就诊，行胸部CT发现右肺肿块，完善相关检查后在该院行胸腔镜胸膜活检符合分化差的肺腺癌并胸膜转移（T4N2M1a），完善胸膜基因检测示EGFR突变阳性。遂于2018年3月底开始在家口服吉非替尼靶向治疗，患者于2018-7-03到湘雅二医院门诊复查时提示病情进展，抽血基因检测阴性。随后于2018.7.21在该院AP方案即“培美曲塞950mg d1+顺铂47mg d1-3”化疗1周期，并于2018年8月11日予AP方案即“培美曲塞950mg d1+顺铂142mg d1”化疗1周期。化疗过程顺利，化疗结束后患者2018年8月底到湘雅二医院复查，行骨扫描检查示右1肋、8肋骨代谢活跃，考虑肿瘤骨转移可能，头颅MRI检查示双侧额叶异常强化灶，结合病史，考虑肺癌脑转移可能，肺部CT提示肺部病灶大致同前，病情评估为PD，因患者肺部病灶同前，于维持原AP方案化疗1周期。之后入住我科完善放疗定位、靶区勾画等放疗准备，于9-12我院行头颅放疗，拟定放疗剂量：PCTV=30GY/10F，酌情局部补量。已完成放疗剂量：PCTV=15GY/5F，同时予脱水、护胃等治疗，但患者拒绝继续住院治疗后出院。之后就在外院行中药治疗。目前患者无呕血、腹痛等不适，偶有头晕，未诉头痛、视物模糊等不适，今为继续治疗入住我科。患者自上次出院以来，患者精神睡眠饮食一般，体重无明显减轻。

3、既往癌痛治疗过程：无。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊右肺腺癌7月余，靶向治疗及3周期化疗后发现骨、脑转移1月余。

2、疼痛评估：患者主要表现为腰背部疼痛不适，为持续性胀痛，无明显缓解和加重因素，NRS疼痛评分6分。

3、体格检查：NRS疼痛评分7分。卡氏评分80分。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双侧胸廓对称，左肺呼吸音增粗，右肺呼吸音弱，双肺叩诊清音，未闻及干湿啰音。四肢肌力肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

4、诊断：1.右肺腺癌累及胸膜并脑、骨转移（T4N2M1 IV期）靶向治疗及化疗后；2.高血压病3级 很高危组。

5、辅助检查：2018年2月中南大学附属湘雅二医院病理：符合分化差的肺腺癌累及胸膜。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：患者于2018年10月29日8:15入院，8:20行疼痛评估NRS疼痛评分6分，考虑患者既往未予止痛药物治疗，故直接予“羟考酮缓释片10mg Q12H"止痛治疗，并予滴定。8:20 疼痛评估NRS6分 羟考酮缓释片10mg 。9:20 疼痛评估NRS5分 疼痛控制欠佳，故加用盐酸吗啡片10mg 口服。10:20 再次疼痛评估NRS3分。11:20 疼痛评估NRS4分 故加用盐酸吗啡片10mg 口服。12:20 再次疼痛评估NRS2分。13:20 再次疼痛评估NRS3分。14:20 再次疼痛评估NRS2分。17:20 再次疼痛评估NRS1分。20:20 再次疼痛评估NRS2分 羟考酮缓释片10mg 此后疼痛评估未出现爆发痛。10月30日8:20 NRS疼痛评分2分，第一天阿片类药物总量：羟考酮缓释片10mg *2+吗啡片10mg *2=20mg+10mg=30mg羟考酮缓释片/天，因为剂型原因，只能给药即20mg Q12H止痛，继续滴定，10月30日未出现爆发痛，此后规律服用羟考酮缓释片20mg Q12H止痛治疗， 同时予靶向药物治疗。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者系右肺腺癌全身多处转移患者，入院时出现腰背部持续胀痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：根据癌痛指南，患者入院时NRS疼痛评分6分，故开始给予强阿片类药物止痛治疗，第一天出现2次爆发痛，予羟考酮缓释片滴定，简单方便。