为了传递系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎（SLE/LN）规范化诊治理念，深入探讨LN诊疗方案，2023年7月14日，由中国医学论坛报社主办，杭州中美华东制药有限公司支持的SLE/LN诊疗训练营，专家面对面（南部专场）在线上盛大召开。会议内容围绕4例SLE/LN诊治的经典或疑难病例汇报，穿插专家大咖的精彩点评，同时在学员提问答疑环节聚焦SLE诊治的热点话题进行热烈讨论，获得了与会者一致好评。现将会议菁华整理成本文，以飨读者！

会议伊始由SLE/LN诊疗训练营（南部专场）主席中山大学附属第一医院杨念生教授致辞。杨念生教授表示本训练营聚焦于SLE/LN，通过青年医师分享经典病例，各位专家共同探讨SLE/LN的治疗方案。此外，还安排专家为青年医师答疑解惑，增加对疾病的理解。这种创新的形式和互动能激发不同的观点，迸发新思路。

患者女性，21岁，2021年10月因关节肿胀、泡沫尿2月就诊，查尿常规提示尿潜血3+、尿蛋白3+、24h尿蛋白定量6.5g；肝功能提示白蛋白23.7g/L；补体C3 0.24g/L、补体C4 0.04g/L；ANA核颗粒型（1:320）+ 核均质型（1:160）、抗dsDNA抗体（+）、抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+）、pANCA（+）、抗心磷脂抗体（+）。外院诊断为SLE/LN，给予甲泼尼龙40mg qd静脉注射治疗。后至我院就诊，完善相关辅助检查后，调整治疗方案为泼尼松50mg qd+吗替麦考酚酯（MMF）1.0g bid+羟氯喹0.2g qd。治疗3个月后根据患者病情调整为多靶点治疗：泼尼松15mg qd+羟氯喹0.2g qd+MMF 0.5g bid+他克莫司1mg bid，随后定期随访，激素药物逐渐减量，改为泼尼松5mg qd+羟氯喹0.2g qd+MMF 0.5g bid+他克莫司1mg bid。治疗过程中，患者他克莫司浓度维持在5-6ng/ml，白蛋白、补体C3、补体C4逐渐恢复正常，尿微量白蛋白持续下降。最后郭朝欢医师对多靶点治疗方案的使用人群及时机进行了总结，推荐选择尿蛋白肌酐比、24h尿蛋白定量作为评估指标。

本例患者在足量激素和MMF治疗3个月后疗效不佳的情况下选择MMF+他克莫司多靶点治疗，使患者得到缓解，最终达到完全缓解。该病例给我们带来了一个新启示，在患者治疗效果欠佳的情况下可及时采用多靶点治疗，最后实现患者完全缓解。临床上观察到他克莫司联合MMF具有良好疗效，可以考虑更多的临床尝试。

本例患者经过3个月MMF诱导治疗，补体基本恢复正常，提示治疗方案有效，然而尿蛋白并没有下降，这提示还需进一步治疗，患者加用他克莫司后尿蛋白逐渐下降，提示多靶点治疗疗效显著。多靶点治疗中他克莫司的应用剂量仍在探索中，需密切监测他克莫司血药浓度，避免长期应用产生副作用。此外，多靶点治疗缓解后药物减量方案还需进一步探索。

患者，女性，2021年因反复全身水肿17年余，腹痛3天就诊。查24h尿蛋白4105.6mg/L、24h尿微量白蛋白339.8mg/L、24h尿β2微球蛋白0.17mg/L、24小时尿蛋白2915.0mg/24h、24h尿微量白蛋白241.3mg/24h；补体C3 0.532g/L、补体C4 0.092g/L；尿素15.43mmol/L、肌酐193μmol/L、尿酸393μmol/L；白蛋白19.0g/L；抗双链DNA抗体15.59IU/L；肾穿病理示LN[Ⅴ+Ⅳ-G（A/C）型]。诊断为SLE（重型 活动期）：1.继发LN  2.继发狼疮性多浆膜炎（心包、胸腔、腹腔）。给予甲泼尼龙120mg qd+羟氯喹0.2g qd+环磷酰胺（CTX）0.2g qod，逐渐调整剂量至甲泼尼龙40mg qd+羟氯喹0.2g bid。此后门诊规律行CTX冲击治疗，CTX累积6.4g；复查尿蛋白2+~3+，尿蛋白/肌酐比值＞2000mgp/gCR；加用MMF 1.5g/天后病情仍未缓解，加用他克莫司2mg bid。治疗过程中患者尿蛋白/尿肌酐呈下降趋势，白蛋白升高，补体C3、C4恢复正常。现治疗方案为泼尼松5mg qd+他克莫司3mg qd+羟氯喹0.2g qd。随后文静医师总结道，他克莫司是狼疮性肾炎诱导治疗和维持治疗的常用免疫抑制剂，具有显著的疗效和良好的安全性；他克莫司的剂量需要结合患者个体化差异，有条件者应定期监测血药浓度，根据疗效及不良反应等及时调整剂量，以实现最佳的风险获益比。

该病例典型且曲折，病程长，器官损伤累及肾脏和肠系膜。根据患者病情治疗方案选择CTX可有效覆盖肠系膜血管炎，患者病情得到缓解，考虑到患者的病情变化加用他克莫司，治疗3个月左右的时间尿蛋白得到显著改善，肾功能缓解，提示该治疗方案成功。对于大量蛋白尿患者而言，建议延长他克莫司维持治疗时间，这可以降低复发风险，在用药过程中密切监测肾功能和血药浓度，综合考虑患者病情，做到精准化治疗。

胃肠道病变在LN中越来越受到重视，除了肠系膜血管炎，还有其他胃肠道损害，包括有腹膜炎、假性肠梗阻、肝损害、胰腺炎及少见的蛋白丢失性肠病。在临床工作中要重视SLE引起的胃肠道病变。该患者合并有肠系膜血管炎及血栓，需警惕抗磷脂综合征，对于此类患者需终身抗凝治疗，减少血栓风险。

患者女性，30岁，因发热伴纳差半月余就诊。查白细胞3.72*10^9/L、HB 99g/L、PLT 83×10^9/L、肌酐163.3umol/L；尿蛋白4+、24h尿蛋白1.958g/24h；补体C3<0.184g/L、补体C4<0.0635g/L；直接Coombs试验阳性；抗核抗体 斑点型1:3200阳性、抗dsDNA抗体686.8IU/mL、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗U1-RNP抗体、抗Sm抗体均阳性。诊断为SLE 狼疮血液系统损害 LN，给予甲泼尼龙40mg/天+羟氯喹0.2g bid+MMF 1.75g/天+贝利尤单抗600mg。随后治疗方案调整为强的松20mg/天+羟氯喹0.2g bid+MMF 0.75g bid+贝利尤单抗600mg，复查24h尿蛋白3.6g/24h，转入肾科性行肾穿刺活检示LN（ISN/RPS Ⅴ型），停用MMF改为他克莫司1g tid，继续激素及羟氯喹治疗，患者尿蛋白较前明显减少，现治疗方案调整为强的松10mg/天+羟氯喹0.1g bid+他克莫司1mg bid+贝利尤单抗600mg/次。随后逢丹丹医师分享了多项关于Ⅴ型LN患者治疗的临床研究，总结到他克莫司治疗可增加完全缓解率，降低肾脏及肾外复发。

本病例患者蛋白尿明显，考虑主要是膜性病变，治疗药物的选择可以考虑首选他克莫司。在应用他克莫司过程中注意监测血药浓度，根据血药浓度调整药物用量可以更好地发挥药物疗效。

研究显示，Ⅴ型LN患者应用他克莫司可显著减少蛋白尿，个人认为Ⅴ型患者活动度不高，应用他克莫司治疗疗效显著。本病例无血尿，以蛋白尿为主，在未行肾穿刺的情况下考虑膜性增生可能性大，可以考虑选择他克莫司治疗。

患者男性，46岁，2017年因反复颜面、双下肢水肿就诊。完善相关检查示白蛋白26.9g/L、肌酐89umol/L、血红蛋白94g/L；抗核抗体（+）、ENA-Ab（+）、抗dsDNA抗体（+），补体C3 0.174g/L、补体C4 0.062g/L；尿蛋白3+、尿隐血2+；行肾活检示不典型膜性肾病，以继发性肾炎可能性大。结合相关检查考虑诊断为LN（Ⅲ+Ⅴ型）。给予泼尼松60mg/天+CTX 0.8g/次，随后泼尼松剂量逐渐减量，CTX累计剂量为6g。尿蛋白持续阳性，考虑治疗效果不佳，调整治疗方案为泼尼松30mg/天+MMF 1.5g/天+羟氯喹0.4g/天。2019年7月，患者再次因双下肢水肿就诊，完善相关检查后，给予激素30mg/天+MMF 1.5g/天+他克莫司2mg/天+羟氯喹0.4g/天。患者规律服药，激素逐渐减量，病情稳定。2020年8月，患者行髋关节置换术后调整治疗方案为MMF 1.5g/天+他克莫司2mg/天+羟氯喹0.4g/天。2021年5-6月患者无明显诱因出现意识丧失2次，考虑病情活动不能排除，调整治疗方案为MMF 1.5g/天+他克莫司3mg/天+羟氯喹0.4g/天，并加用丙戊酸钠0.5g bid。2022年1月，患者因左肩疼痛再次入院，完善相关检查后考虑为左侧肱骨头缺血坏死，狼疮病情基本稳定，继续给予应用MMF+他克莫司+羟氯喹治疗原发病，应用非甾体抗炎药治疗左侧肱骨头缺血坏死。随访患者病情稳定，目前治疗方案为MMF 1g/天+羟氯喹0.4g/天。郭丽医师从本病例出发，对SLE/LN的治疗指南展开了回顾，对无菌性股骨头坏死的发生机制进行探讨，提出尽早应用多靶点联合用药，合理应用激素规范减停激素，可能会避免激素长期反复应用而导致的副作用。

本例患者病程迁延，病情反复，应用多靶点治疗方案后病情出现明显缓解，但要注意防治感染风险。对于癫痫发作的LN患者建议完善脑脊液检查，排除狼疮脑病的可能。难治性肾炎患者可采用多靶点治疗方案，但是目前对于他克莫司和MMF在诱导期的用量及缓解期的减量方案尚未有统一标准，这还需要进一步探索。

云南省第一人民医院李芹教授表示，本次会议聚焦于讨论LN的诊治，各位专家充分交流治疗经验，以临床病例为点全面而深入地探讨长病程或复杂的LN患者的治疗方案。本次会议进一步探讨多靶点方案的治疗思路，以患者为导向，提高生存率改善患者生存质量，与会专家和听众都受益匪浅。最后，李芹教授表示，希望未来开展更多类似的活动，推动我国风湿免疫学可的发展与进步。