病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 64

入院时间： 2019-03-19

入院天数： 15

主诉：

间断性胸痛伴胸闷，气短26年加重一周

现病史：

患者26年前无明显诱因出现心前区闷痛，伴气短。外院诊断为“下壁心肌梗死”给予药物治疗后好转，次后间断发作，于14年前在466医院性冠脉造影检查，后行冠脉搭桥。于8年前无明显诱因心前区疼痛，就诊于我院，冠脉造影提示"前降支近中段高度弥漫性狭窄50～70%，予以双抗血小板，扩冠，降脂，降糖，降压等治疗后好转出院。患者一周前无明显诱因出现胸前区疼痛就诊于我院，以冠状动脉粥样硬化性心脏病， 不稳定性心绞痛冠脉搭桥术后收入我科。

既往史：

高血压病史30余年，2017年左侧颈静脉植入支架一枚，2018年因糖尿病视网膜病变行眼部手术，2004年冠脉搭桥。

入院检查

体格检查：

体温36℃，脉搏92次/分，血压133/70mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干性啰音，心浊音界扩大。

心电图：

窦性心率 92次/分。

超声心动图：

阶段性室壁运动障碍

左室整体功能减低

左心稍大

三尖瓣轻度反流

肺动脉压力轻中度升高

生物标志物：

脑利钠肽前体 9071 pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

1冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定心绞痛

冠脉搭桥术后

心力衰竭III 级 NYHA分级

2肺间质纤维化

肺部感染

I型呼吸衰竭

3 高血压病3级 很高危

4  2型糖尿病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

住院第2天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

住院第3天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

住院第4天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

住院第5天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前一次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第6天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第7天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第8天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第9天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

住院第10天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

住院第11天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

住院第12天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

住院第13天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

住院第14天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

氯化钾缓释片0.5g 口服 日两次

托拉塞米片  10mg 口服 日一次

住院第15天

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

左卡尼汀注射液 2g  静滴 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

托拉塞米片 10mg 口服 日一次

治疗方案说明：

根据患者主诉，检查结果予以双抗，强心，利尿扩血管，控制患者血压，心率改善患者心室重构，同时予以降脂，护胃

一般状况可，未诉不适双肺音粗，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，双下肢水肿

出院医嘱

出院带药：

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次

门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次

门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

托拉塞米片 10mg 口服

随访结果

随访情况： 出院后12周

患者窦性心率 67次/分 ，律齐无其他不适主诉。 琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 口服 日一次 门冬胰岛素30 注射液 30u 皮下注射 日两次 盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次 磷酸西格列汀片 100mg 口服 日一次 门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 早餐前一次 门冬胰岛素30注射液（笔芯） 30u 皮下注射 晚餐前两次 盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次 阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次 替格瑞洛片 90mg 口服 日两次 氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次 托拉塞米片 10mg 口服

支持证据：

病例总结

该患者应用了为典型的射月分数下降的心衰的患者，给予患者双抗，强心，利尿，扩血管治疗。应用金三角药物ACEI，bate受体阻滞剂，螺内酯联合治疗。bate用到了比较大的剂量，但是患者心率依然偏高CIBIS II试验和SHIFT等试验均证实了心率过快，影响患者的远期预后。如果及早降低心率除了改善患者预后还能改善患者症状。所以第一时间予以降心率处理。最终患者心率降到60多次，但是患者恢复比较好，平稳的渡过了易损期。