心力衰竭(HF)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。目前认为神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起HF发生和发展的关键因素,慢性容量超负荷、微炎症等机制进一步增加HF风险。HF治疗中,神经内分泌阻滞药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)与利尿剂联合应用可能导致肾功能恶化、血钾紊乱以及利尿剂抵抗并发症,使得HF治疗陷入两难境地。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》建议:肺水肿或严重外周水肿,且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。难治性容量负荷过重合并液体复苏后仍然少尿、血钾>6.5 mmol/L、pH值<7.2、血尿素氮>25 mmol/L,血清肌酐>300 μmol/L考虑肾脏替代治疗。我们的体会是,对于利尿剂抵抗的HF患者,以增加腹膜超滤、实现容量控制为主要目标,可采用持续不卧床腹膜透析(CAPD),日间艾考糊精PD液交换1次或2.5%葡萄糖透析液交换2次,夜间干腹或2.5%葡萄糖透析液交换1次;或采用自动化腹膜透析(APD),日间干腹,夜间给予10 L 2.5%葡萄糖透析液交换。对于合并严重氮质血症的HF患者,应兼顾溶质清除、实现“充分透析”目标,可采用增加透析液葡萄糖浓度、缩短存腹时间、增加透析剂量、使用艾考糊精透析液等措施,其中大剂量短程APD配合艾考糊精长留腹效果较好。为提高超滤效果,近年来也陆续出现一些变通的PD模式:① 可调式APD,起始周期采用小剂量短程交换,后阶段采用大剂量长程交换;② 优化APD,起始周期采用高浓度2.5%葡萄糖透析液,后阶段采用等渗低浓度0.1%葡萄糖透析液,均高频交换;③ 低钠(125 mmol/l)或无钠透析液。需要指出的是,由于腹膜“钠筛”机制,高效清除水钠潴留的最佳方式应当是不同类型PD液的组合式运用。

在新冠疫情期间,PD技术的优势已为公众认可。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性肺损伤的严重阶段,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征。对于重症ARDS,传统的机械通气给氧往往无法满足需要,而体外膜肺氧合(ECMO)技术复杂且创伤性大限制其应用。氧气微气泡 (OMB) 是一种创新的氧气载体,由直径1 μm含纯氧的球体组成,球体表层以纳米磷脂膜包裹,悬浮于生理盐水中(体积分数70%～80% v/v)。在脂多糖(LPS)诱导的大鼠ARDS模型中,给予腹腔置管灌注OMB,间隔12 h交换一次。结果显示,OMB组大鼠动脉血氧分压、肺组织病理改变及死亡率均显著优于保守处理组。其他氧疗支持手段如腹腔注射含氧全氟碳化物、腹腔内喷射通气、持续低压供氧系统(PEROX)等也有实验报道。在临床报道中,采用连续流动PD(CFPD)配合机械通气治疗ARDS伴严重气胸患儿,将2.5%葡萄糖透析液以持续灌注腹腔并引流,患儿的氧合指数、浮肿及存活率均有改善。

肝硬化患者在肝炎病毒、乙醇或药物作用下短期内可出现肝功能急性失代偿。既往认为替代治疗适应证包括肝性脑病伴脑水肿、严重电解质异常或代谢性酸中毒、容量超负荷。猪急性肝衰竭模型发现,标准PD液与20%人血白蛋白混合液进行腹腔交换,可显著降低血浆胆红素、胆酸及肝组织丙二醛水平。PD对急性肝衰竭患者的支持模式可采用类似急性肾损伤支持做法,于起始采取间歇交换模式(IPD),第2周起逐渐增加剂量并延长留腹时间。有研究指出,与单纯药物治疗相比,PD可有效减少肝衰竭患者腹水、降低血氨、转氨酶和血浆炎症标志物水平;此外,PD治疗患者生存率与血浆置换组无显著差异。需要指出的是,尽管肝衰竭患者实施PD有腹膜炎风险和白蛋白丢失顾虑,但现有报道并不支持。

严重外伤伴脓毒症是导致多器官功能障碍综合征的最主要原因。既往有研究评价了严重腹部外伤伴脓毒症患者实施辅助腹腔复苏(DPR)技术的疗效,其具体做法是将预热至37 ℃的葡萄糖透析液持续灌注腹腔并引流(CFPD模式)。结果发现,48 h后DPR组各项生理评分均显著优于传统治疗组;最终在腹部闭合时间、一期腹部闭合率、腹部并发症发生率、机械通气时间和重症监护病房住院时间均有明显获益;硬终点死亡率亦有下降趋势,结果令人鼓舞。

作者介绍

张志宏

东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心，副主任医师,现任江苏省医学会肾脏病分会血液净化学组副组长、江苏省医院协会血液净化中心分会腹膜透析学组成员)