我国的肠癌筛查仍须坚持“走自己的路”

浙江大学医学院附属第二医院  黄彦钦  张苏展

ACS指南时隔十年再次更新引关注

美国的结直肠癌筛查指南一直广受全球相关领域研究者的关注。

2016年USPSTF时隔8年更新了对美国国会建议的结直肠癌筛查指南，新指南总结了大量筛查试验的证据，并列推荐了7种不同的筛查技术并着重指出提高结直肠癌人群筛查率的重要性。两年后的现在，ACS在2016年USPSTF筛查指南所提供的证据基础上，再次对结直肠癌筛查指南做出了修订。

ACS新筛查指南在线发表于2018年5月的CA Cancer J Clin期刊上。此次推出的新筛查指南将原多靶点粪便DNA检测（FIT-DNA）的间隔时间由1年或3年改为3年，去掉了一种筛查技术推荐（间隔10年的乙状结肠镜联合每年1次的大便隐血试验）。此外，新指南最重要的一个更新是将筛查目标人群年龄由50岁及以上更新为45岁及以上。虽然新指南中指出由于证据水平的不同，将筛查年龄提早到45岁属于“合格建议”，而原筛查起始年龄50岁属于“强烈建议”，但结直肠癌筛查适龄人群年龄整整提前了5年仍是一个引起广泛关注的修改。

对于筛查年龄，各地各推荐方案均有不同考量

2018年ACS指南与2016年USPSTF指南在指南修订依据上存在一定差别。USPSTF指南偏重于以真实发生的筛查试验和研究数据为依据，而ACS指南在采纳USPSTF技术证据的基础上，将筛查数学预测模型的结果作为了重要的依据。

此次ACS指南对筛查起始年龄的修改主要基于两个依据。第一个是美国流行病调查研究与美国总的结直肠癌发病率明显下降不同，50岁以下人口的结直肠癌发病率在过去的十余年里出现了明显的增长。第二是根据筛查模型预测的结果，对45~50岁人口进行筛查所能获得的“获增生命年（life year gained，LYG）”指标接近50~74岁人群而且超过了70~74岁人群。

在中国大陆地区，由中国癌症基金会牵头的全国“农村大肠癌早诊早治项目”是当前我国规模最大、延续时间最长的结直肠癌早诊早治人群筛查项目。该项目所采纳的“结直肠癌早诊早治技术方案”将筛查目标人群定位于40~74岁，其起始筛查年龄低于ACS指南提出的45岁。这一目标起始年龄的提出是基于我国大肠癌筛查示范现场的发现，当时我国结直肠癌的发病率低于美国，但是结直肠癌发病的高峰年龄较国外提前了大约10年。

目前在我国，结直肠癌发病率普遍稳步上升的同时发病年龄高峰有所延后。因此，现在国内一些大规模的结直肠癌人群筛查项目根据各地的结直肠癌流行病学资料差异而采用了不同的筛查起始年龄。除了参考国内外的筛查指南外，结直肠癌筛查起始年龄也将筛查实施工作的具体环境和条件作为了重要参考依据。例如天津市人民医院承担的天津市大肠癌早诊早治项目由于需要在3年内完成全市目标人群筛查，为了便于社区人群在3年内工作量的分配，将40~74岁人群按年龄层分配在了不同筛查年度；而上海市结直肠癌筛查项目将筛查起始年龄定为50岁。

ACS指南对于研究者而非筛查实际工作更具参考价值

相比于对人群结直肠癌筛查的具体实施，ACS提出的最新结直肠癌筛查指南可能对于该领域的研究者更具有参考意义。

ACS指南中明确说明该指南提出的技术推荐是在假设所有筛查技术的顺应率为100%的情形之下的，也就是说ACS指南并没有考虑筛查实施过程中的各种因素。而结直肠癌筛查的实施远比学术意义上的筛查来的复杂。世界很多国家都有自己权威学术机构推荐的结直肠癌筛查指南，而各国的指南内容除了对大便隐血的推荐较一致外，其他推荐技术有较大差别。例如德国认为结肠镜是最应推荐的技术，但加拿大和日本认为不应该推荐；日本只推荐大便隐血，而加拿大对乙状结肠镜情有独钟。如果都采用结肠镜技术，即使在美德等发达国家，以目前的结肠镜技术力量要完成一次全部筛查需要30~50年。同时，美国的指南还推荐了多靶点粪便DNA检测或CT模拟结肠镜技术进行筛查，但迄今为止还没有其他任何国家的正式指南认同。

因此，美国的结直肠癌筛查指南也许是先进的，但它的医疗体系也是全世界最浪费的。适合于我国的结直肠癌筛查指南仍然需要科学家在符合我国的人文、经济和社会环境下，在我国人群中进行研究得出适合的结果。

从指南到实践：结直肠癌筛查的决策工具

美国得州大学MD安德森癌症中心  弗吉尼亚大学医学院  Robert J. Volk等

此次更新更加强调患者个人意愿

2018版ACS结直肠癌筛查指南更新的目标是，通过使用与患者个人意愿和检测方法的可获得性相匹配的筛查手段，对45岁及以上一般风险成年人进行结直肠癌筛查，从而减少结直肠癌的发病率和死亡率。

在本次更新中，ACS指南规划组更加强调患者在挑选筛查方法上的个人意愿和选择，目的是提高人们对结直肠癌筛查的参与度和依从性。新版指南提供了6项可选择的筛查方法，其中3项是基于粪便的检测，包括粪便免疫化学检测（FIT）、高灵敏度粪便隐血试验（HSgFOBT）、多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）；另外3项是对肠道结构的（视觉）检查，包括肠镜、CT结肠成像（CTC）和软式乙状结肠镜（FS）。每一次选择都与筛查手段的独特操作、性能属性以及患者需求有关，大量文献证实患者如何评价这些筛查手段的属性会带来很大的差异性。这些属性包括检测频率、检测流程、需要做的准备、单独或联合检测。医生或保健人员的建议也会强烈影响筛查试验的参与度和筛查手段的选择。因此，患者要在权衡筛查手段属性以及保健人员推荐适合他的筛查方案后，进行结直肠癌的筛查决策。当保健人员对患者个人意愿评价不足时，如果提供的筛查建议被患者判定为不满意，那么他可能就不会接受筛查。

ACS决策支持工具有助于患者和保健人员共同决策

新版指南强调了保健人员与患者之间就结直肠癌筛查问题展开交流的重要性，以提高筛查的利用率。共同决策是一个合作的过程，它让保健人员与患者来一起决策，充分考虑可获得的最佳科学证据和患者个人的评价和意愿。随着新版指南的发布，ACS开发了决策支持工具来帮助患者和保健人员，这些工具解决了以下3个关键问题。

• 哪些患者最有可能从决策支持干预中获益？

ACS指南指出，不能开始并随着时间坚持参与筛查是降低结直肠癌死亡率的主要挑战之一。刚开始接受筛查以及由于各种原因尚未开始或保持筛查的人群最有可能从针对性的决策支持干预中获益。对于45岁开始并随时间继续筛查的一般风险患者，提供决策支持的价值可能低于稳健的提醒系统。然而，在选择结直肠癌筛查手段时给予初始决策支持的价值在于，最初选择与其偏好密切匹配的检测的患者，有更大的可能性坚持筛查。

• 如何使用工具？

当患者和保健人员讨论结直肠癌筛查和选择筛查手段时，决策支持干预可用于鼓励他们协商解决问题。例如“咨询”干预已经存在很多年了，其中一些在最近关于患者决策援助随机试验的Cochrane系统综述中有所体现，Stacy等对于决策支持干预的时机做了重要的区分，指出决策支持干预可在门诊谈话之前、期间和之后进行。在患者准备与医生的咨询之前提供援助，反之在咨询中直接支持协商与共同决策。

• 应该为患者提供哪些筛查手段选择？

ACS指南建议，与其向患者提供所有筛查手段选项，不如基于可及性和有用性提供有限的选择更好。对患者如何决策以及对检测有效性的实用性关注，形成了这项推荐的基础。这些推荐和指导对于如何设计决策支持干预都会产生影响。有些患者可能会对所提出的方案接受度不足，针对这些人员，应该提供指南中的其他检测方法。

ACS更新的结直肠癌筛查指南的目标是降低结直肠癌的发病率和死亡率。为了实现这一目标，让患者按照他们选择的筛查方法，在推荐年龄45岁时开始筛查，并随着时间推移继续保持，这是最重要的。我们鼓励临床医生与患者对话，讨论结直肠癌筛查的重要性，并给他们提供机会来选择与之意愿相符的筛查方法。