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急性非ST段抬高心肌梗死治疗一例（非介入病例）

2020-08-07作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院齐疏影

主诉及病史

主诉：阵发性心前区疼痛2个月，加重2天。
现病史：患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2- 3分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后缓解，无恶心呕吐，无肩背部放射痛，无大汗，无反酸烧心，患者2天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”为诊断收入院。
既往史：糖尿病病史4年，目前接受门冬胰岛素30治疗。否认高血压病史。
个人史：否认吸烟史、饮酒史。
家族史：无早发心血管病家族史。

诊疗思路及过程

体格检查：血压140/80mm Hg，心率 66次/分，BMI 23 kg/m2。
辅助检查：血脂：TC 6.01 mmol/L，TG 2.5 mmol/L，LDL-C 4.6 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L。
肝肾功能：AST 54 u/l，ALT 38u/l。
血糖相关：空腹血糖8.2 mmol/l， HbA1c 7.3%。
心电图：窦性心律。

心脏彩超：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩功能正常，EF 54%。
颈动脉超声：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改变，左颈动脉轻度硬化样改变。
下肢动脉超声：双下肢动脉内膜欠光滑。
冠脉CTA：LAD钙化斑块伴狭窄。

诊断

入院诊断：

1. 冠心病不稳定型心绞痛；

2. 2型糖尿病

治疗方案

治疗经过：入院给予阿司匹林100 mg qd po+硫酸氢氯吡格雷75 mg qd po+低分子肝素钠0.4 ml q12h IH抗血小板和抗凝治疗，预防血栓形成。给予尼克地尔片5 mg tid po 以扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环。给予琥珀酸美托洛尔23.75 mg qd po以控制心率，降低心肌耗氧量。给予盐酸贝那普利5 mg qd po以改善心室重构。给予盐酸曲美他嗪20 mg tid po以改善心肌能量代谢。内分泌科会诊意见：餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50 mg tid po。
给予瑞舒伐他汀10 mg qn po+ PCSK9抑制剂阿利西尤单抗75mg IH b.w.d以强化降脂，稳定斑块。2020年5月15日-16日24小时动态心电监测无再次出现心绞痛症状，无药物不良反应，5月17日复查血脂：HDL-C1.20 mmol/L；TG 1.84 mmol/L，LDL-C 2.2 mmol/L，TC 3.42 mmol/L，脂蛋白a 87.2 mg/L。5月20日出院前复查：HDL-C1.10 mmol/L，TG 1.25 mmol/L，LDL-C 1.78 mmol/L，TC 3.30 mmol/L，脂蛋白a 88.7 mg/L。

随访及患者预后

PCSK9抑制剂阿利西尤单抗应用1月后复查血脂：TG 1.79 mmol/L，TC 3.21 mmol/L，脂蛋白a 77.1 mg/L，LDL-C 1.4 mmol/L。肝肾功能未见异常。

临床思辨

患者为绝经后女性，近期发生ACS事件，合并糖尿病，有多血管床动脉粥样硬化血管疾病，经他汀药物治疗LDL-C仍未达标。伴有多支病变和糖尿病的ACS患者，根据2019年ESC/EAS指南定义为极高危人群，指南要求血脂水平应该双达标：LDL-C目标值小于1.4mmol/L且降幅>50%。根据指南中的降幅及患者血脂水平即使联合依折麦布也不能达标，另外患者患有糖尿病单纯增加他汀剂量有加重糖尿病的风险，故采取降脂疗效更卓越的PCSK9抑制阿利西尤单抗进行联合治疗。

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