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蛛网膜下腔出血，什么时候需要急诊？

2022-11-05作者：论坛报沐雨经验

非原创

作者：南京大学神经病学研究所刘锐

NCCT 对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行 NCCT 检查。SAH 早期的 CT 表现（出血 3 天内）主要包括三种形式：

第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔扩散，是动脉瘤性 SAH 的典型表现；

第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约 5% 为脑动脉夹层出血导致；

第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH患者 3 天内头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93%~100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2 周时敏感度降至 30% 以下。

当动脉瘤破裂出血进入蛛网膜下腔，在 CT 平扫上可见脑沟、脑池密度增高，出血量较大时呈铸型。

颈内 - 后交通动脉瘤破裂时，血液多积聚在患侧外侧裂池和基底池处；

大脑中动脉瘤破裂时，血液多积聚在患侧侧裂池；

大脑前动脉和前交通动脉瘤破裂时，少量血液多积聚于前纵裂内，出血量较多时两侧侧裂池亦可见积血，多对称分布；

椎基底动脉瘤破裂，血液多积聚在脚间池和环池。

Fisher 分级是根据出血量及分布部位对 SAH 的 CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的风险。Fisher 分级标准如下：

Ⅰ级：无蛛网膜下腔出血，CVS 可能性低；

Ⅱ级：广泛蛛网膜下腔出血，无血凝块，CVS 可能性低；

Ⅲ级：蛛网膜下腔有血凝块或垂直层血肿＞ 1mm 厚（纵裂、岛叶池、环池），CVS 可能性高；

Ⅳ级：脑内和（或）脑室内血肿，CVS 可能性高。

目前的研究认为 Fisher 分级Ⅲ ~ Ⅳ级的动脉瘤性 SAH 病人需尽早手术，Fisher 分级Ⅰ ~ Ⅱ级的病人如果在发病 3~6 小时行手术治疗，手术效果最差。

另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等情况。

与 CT 相比，MRI 的 FLAIR 序列有助于显示被脑脊液掩盖的SAH 脑沟及脑池内的血性成分。SAH 出现后的不同时间，MRI 各序列的表现不同。发病数小时，T1WI 为等或低信号，T2WI 为等信号或高信号。发病 24 小时后，出血处 T1WI 高信号、T2WI 低或高信号、FLAIR、DWI 均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）为低信号。

来源：第67病区

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