2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

病毒性肺炎：我们离精准抗病毒治疗有多远？

▲中日医院 曹彬

病毒性肺炎是由病毒侵犯肺实质而造成的肺部炎症。近年来，病原学证据明确的肺炎患者中，病毒性肺炎的比例已经超过细菌上升到第一位。

在感染性疾病领域，精确诊断是实现精准治疗的前提。近年来，随着分子生物学技术的进步，病毒性肺炎的诊断技术不断革新。2016年，FilmArray2.0多重聚合酶链反应（PCR）平台获得了国家食品药品监督管理局（CFDA）的审批，可从鼻咽拭子样本中同时检测多种病毒和细菌病原体，并能区分甲型流感的亚型。我国一项单中心、随机对照试验结果显示，使用FilmArray的患者抗菌药物使用时间和住院时间明显缩短。

明确病毒感染后，需要选择合适的抗病毒药物。在奥司他韦面市后的近20年间，以抗流感病毒药物为代表的抗病毒药物蓬勃发展：① 新型流感病毒聚合酶抑制剂，包括favipiravir、pimodivir和baloxavir等，其中favipiravir和baloxavir对乙型流感病毒也有效；② 广谱抗病毒药物如阿比多尔、DAS181等，对奥司他韦耐药的流感病毒及多种呼吸道病毒均有抑制活性。

需要注意的是，非流感病毒肺炎目前在临床上所受重视不多，但新的研究显示，非流感病毒肺炎和流感病毒肺炎在疾病严重程度、并发症、病死率方面并无显著差别，因此需要临床更多关注。

如今，我们即将进入抗病毒药物的“多药时代”。如何选择最佳治疗方案、给予最优（精准）治疗，是摆在呼吸科医生面前的一大难题。实现精准治疗的前提，一定是在明确诊断的基础上结合患者特点，制订个体化的治疗方案。需要强调，精准治疗是临床实践一部分，一定要基于循证依据。 

螺旋体是肺部感染的病原吗？

▲海军军医大学第一附属医院 黄怡

明确社区获得性肺炎（CAP）的致病微生物能够指导最佳的抗感染治疗策略，改善患者预后，对临床诊疗有很大帮助。据文献报道,我国CAP最重要的病原体为肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白菌以及金葡菌，而螺旋体致病目前少见报道。我科曾接诊1例以“咳嗽、痰中带血”起病，抗感染治疗后病程迁延的CAP患者，反复常规检查均未能明确病原，后经皮肺穿刺标本送二代测序找到厌氧菌及齿垢螺旋体，改用青霉素治疗有效，提示对于CAP患者应考虑存在螺旋体感染致病的可能。

不同属的螺旋体致病机制各不相同。据文献报道，钩端螺旋体可引起出血性肺炎，梅毒螺旋体可引起梅毒肉芽肿及新生儿梅毒螺旋体肺炎，上述疾病在起病方式、临床症状、影像表现等方面与CAP有相似之处，必须在日常诊疗中进行鉴别。而上文中所述CAP患者中经二代测序找到的齿垢密螺旋体，有动物研究发现其可引起肺部炎症反应，但尚无充分的证据证明其为CAP的病原体。

螺旋体的病原学诊断主要依赖病原体常规形态学检测、血清学检测及分子生物学检测，对CAP患者常规并不开展螺旋体相关检测，而基于宏基因组学的测序技术在疑难肺部感染病原诊断上的广泛应用，使螺旋体的检测成为可能。目前二代测序检查结果尚不能作为病原学诊断的金标准，但国内已有共识指出：临床宏基因组学能显著提高病原检测的敏感度，缩短检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势，鉴于此，可审慎地用于现有成熟检测技术不能确定的病原体。因此，螺旋体究竟是否为CAP的病原体仍需依托新的病原学检测技术广泛应用，开展更多大样本临床研究提供充分的循证医学依据。 

老年HAP的诊治应该关注什么？

▲南京军区南京总医院 施毅

肺炎现已成为威胁老年人健康的常见病和多发病，其发病率和病死率随年龄增长而升高。由于老年人生理机能衰退、呼吸系统结构功能改变、免疫力低下、黏液纤毛清除功能降低，以及各种合并症和基础疾病等因素的影响，多数老年人经常多次医院就诊或反复住院治疗，均可导致罹患医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的几率增高。尤其是中枢神经系统疾病老年患者，咳嗽和吞咽反射障碍，极易引起误吸而感染，增加肺炎发生风险。

老年HAP/VAP起病隐匿，临床症状不典型，病原学复杂且检出率低、耐药菌感染发生率高，影像学表现缺乏特异性，使临床医生对老年HAP/VAP早期诊断和病情评估存在困难。同时，老年住院患者发生肺炎后如不及时控制，就会发展为重症肺炎，导致原有疾病恶化。而且老年HAP/VAP患者易并发意识或精神障碍、心功能障碍、消化道出血，甚至多器官功能衰竭，病死率高。

因此，正确识别和早期治疗老年HAP/VAP尤为重要。治疗需要个体化，兼顾药物不良反应、内环境平衡和营养状况，早期适当选择抗菌药物、覆盖耐药菌、足够的剂量、合理的疗程是疾病治疗关键。同时做好有效合理的预防措施，减少HAP/VAP发生。

老年CAP的诊治进展

▲青岛市市立医院 刘学东

老年CAP临床特点

① 发病率和病死率随患者年龄增加而逐渐升高；② 合并症越多，患者病死率越高；③ 病情评估对患者预后判断很重要，我国老年CAP患者的病死率随病情严重程度增加而递增；④ 医疗负担沉重，住院时间长。因为老年患者自身生理因素，导致老年CAP病原菌的检出率显著下降，且随年龄增长而不断下降。

病原学特点

肺炎链球菌和肺炎支原体是我国老年CAP患者最常见病原体，革兰阴性杆菌检出率逐渐升高，老年患者多重耐药（MDR）菌感染率低。

临床诊疗

老年肺炎患者临床表现常不典型，容易误诊。选择抗生素要结合指南。应呼吁对老年CAP的理性治疗，既要防止过度使用抗生素，又要杜绝用药没有覆盖到可能病原菌。

预防

做好预防是提高老年CAP救治成功的重要环节。了解老年CAP的流行病学特点，正确识别危险因素并分析可能的病原体，合理选择治疗场所和抗菌药物对老年CAP患者意义重大。