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医学笔记|快速恢复型ARDS

2022-03-02作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

1967年，Ashbaugh首次报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。但截至目前，仍然没有针对性的药物干预被证明对ARDS是有益的。大量ARDS临床随机对照试验结果均为阴性，其原因部分可能是在于ARDS患者的显著异质性，即符合ARDS临床定义的患者在临床表现、病程和结局方面存在显著的差异。研究发现，有一部分ARDS患者在接受治疗24 h后由于病情改善不再符合ARDS的诊断标准，即被定义为“快速恢复型ARDS”。

快速恢复型ARDS的流行病学

快速恢复型ARDS患者并不少见。早期ARDS观察性研究发现，在部分ARDS患者应用标准的呼吸机设置进行机械通气后可改善患者PaO₂/FiO₂比值，部分患者在机械通气24 h后PaO₂/FiO₂比值可能大于300。

Madotto等对2016年发表的全球50个国家参与的前瞻性ARDS流行病学观察性研究进行二次分析发现，约1/6符合柏林定义诊断标准的ARDS患者在治疗24 h后不再符合ARDS定义标准。研究共纳入2377例ARDS患者，在第1天达到了ARDS定义标准，接受了有创机械通气后，其中有503例（24%）在治疗第2天不再符合ARDS诊断标准，将这部分病情快速改善的患者定义为“缓解的ARDS”；而1611例接受了有创机械通气24 h后内病情未完全缓解且仍符合ARDS的柏林诊断标准，被定义为“确诊的ARDS”。在“确诊的ARDS”患者中，31%的患者病情较第1天改善，55%的患者病情严重程度未改变，而14%的患者病情加重。

对ARDSNet临床随机对照试验的数据汇总分析发现，快速恢复型ARDS被纳入临床随机对照研究很常见，且其比例随着时间的推移而增加。美国国家心肺血液研究所（NHLBI）资助的ARDSNet 6项随机对照试验的临床研究数据分析发现，在纳入的4361例ARDS患者中，有458例（10.5%）在纳入试验后的第1个研究日不再符合ARDS的标准。快速恢复型ARDS的比例随着试验开展年份的推移而增加，从2000年ARMA研究的7.3%上升至2014年SAILS研究的15.2%。

快速恢复型ARDS比例上升的原因

分析在已开展的研究中快速恢复型ARDS比例上升的原因可能包含以下：不同的临床试验排除标准存在差异；有一部分基于早期ARDSNet研究的ARDS临床治疗实践（如肺保护性通气、保守液体策略，镇静每日中断、自主呼吸试验等）在最近进行的临床试验中被更为普遍地用于ARDS的临床治疗，从而减少了呼吸机诱导肺损伤，并缩短了机械通气持续时间，使更早拔管成为可能。未来，随着ARDS临床治疗水平的进一步提升和诊疗规范的推广，快速恢复型ARDS可能成为一种日益普遍的ARDS亚型。

快速恢复型ARDS的临床特征

分析发现，与“确诊的ARDS”的患者相比，“缓解的ARDS”患者病情较轻、PaO₂/FiO₂比值更高和序贯器官衰竭（SOFA）评分更低。在病因方面，“缓解的ARDS”患者中肺炎比例较低，而非心源性休克的比例较高。与“确诊的ARDS”患者相比，“缓解的ARDS”患者第1天在临床中被识别为ARDS的比例更低。“缓解的ARDS”患者的病死率（31%）明显低于“确诊的ARDS”（41%)。快速恢复型ARDS患者使用血管升压药物的比例较低、APACHEⅡ评分较低。

快速恢复型ARDS的结局和预测因素

快速恢复型ARDS患者具有较好的临床结局，60 d的死亡率仅为10.2%，明显低于ARDS持续时间超过1天的患者的死亡率（26.3%）。研究发现，快速恢复型ARDS患者组无机械通气天数、无ICU天数和无肺外器官衰竭总天数更短。为了更好地指导未来对快速恢复型ARDS患者的识别，研究者总结了快速恢复型ARDS患者的预测变量，包括：试验筛查时PaO₂/FiO₂比值高，从筛查到入选研究时PaO₂/FiO₂比值改善明显，血管升压药物使用少，入选时低FiO2和低血清胆红素。

来源：重症肺言作者：北医三院闫崴

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