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本期我们将分享1例76岁老年男性患者，患者出现反复发热、呼吸衰竭及休克，患者的诊断究竟是什么？经抗感染治疗后，感染相关指标好转，但肺部CT提示实变影仍明显，患者又发生了什么疾病？治疗方案又该如何制定？让我们跟随南京市第一医院高琳医生的分享以及南京鼓楼医院肖永龙教授的点评，走进这一复杂病例的诊断与治疗。
病例分享专家：
南京市第一医院 RICU 主治医师
擅长慢阻肺、哮喘、呼吸衰竭、肺栓塞等呼吸系统疾病及危重症的诊治
多次参加呼吸领域学术会议，并作为优秀专家分享临床实践案例
基本情况
General Information
患者，孙XX，男性，76岁。
入院时间：2022-04-27
主诉：反复咳嗽咳痰伴气喘1月余，加重20天。
现病史：2022年3月，患者受凉后开始出现咳嗽、咳痰，伴活动后气喘，自行服用头孢类药物、清开灵等治疗后，症状无明显好转。患者自觉畏寒发热，测体温最高38.5℃，加服阿奇霉素治疗，症状仍见未好转。患者咳大量黄脓痰，活动耐量日渐下降。2022年04月15日，患者至外院查血常规、血生化基本正常；D-D二聚体 8.85μg/mL；胸部CT：慢性支气管炎伴两肺肺气肿、肺大疱、间质性炎症，伴右侧胸腔积液；肺动脉CTA：正常。2022年04月15日，患者至外院住院治疗，外院考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）予头孢唑肟、莫西沙星抗感染、解痉平喘，N-乙酰半胱氨酸化痰及改善心功能等治疗后症状好转 。2022年04月23日，患者再次出现发热，多于晚间出现（具体体温不详），查血常规示：C-反应蛋白（CRP）82.30mg/L↑、白细胞计数（WBC）12.7x109/L↑、中性粒细胞百分比（N%）90%↑，予调整抗生素为亚胺培南。2022年04月25日20时，患者刷牙时出现全身乏力，右手握持无力、震颤，后意识丧失，躯体歪倒，呼之不应，予吸氧等治疗（具体治疗不详），半小时后患者意识转清。2022年04月25日20时，复查血常规示CRP↑、WBC 8.2x109/L↑、N% 81%↑、白介素-6（IL-6）2963.32pg/ml↑。同日23时左右，患者气喘加重取高枕斜卧位，咳嗽咳痰增多，伴痰中带血，呈淡红色血丝，全身大汗。今日2时左右，患者再次出现痰中带血，量较前稍增多，约3ml左右，血氧饱和度下降，转运至我科。
既往史：硅肺病、慢性支气管炎、肺气肿病史10余年；反复咳痰喘多年，具体不详；有“脑梗死”病史；有颈内动脉支架植入术、椎动脉支架植入术、锁骨下动脉支架植入术手术史。
个人史：吸烟史50年，20支/日，已戒烟5年。
查体：体温 37.3℃ 脉搏 156次/分 呼吸 35次/分 血压 94/56mmHg 血氧饱和度 91%（呼吸气囊通气）。神志模糊，精神萎靡，大汗，烦躁，言语不能，全身皮肤花斑，球结膜充血水肿，口唇发绀桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺过清音，听诊可及满肺水泡音。
辅助检查
Ancillary Test
入院CT（4.15）：
血气分析： 氢离子浓度指数（pH）7.29、血二氧化碳分压（PCO2）59.20mmHg↑、血氧分压（PO2）71.30mmHg↓、碳酸氢根（HCO3-）25.00mmol/L、乳酸（Lac）3.61mmol/L↑、碱剩余（BE）-2.10mmol/L、吸入氧浓度（FiO2）100.00%、氧饱和度（SO2）91.2%。
全血细胞分析：CRP 49.35mg/L↑、WBC 7.91x109/L、N% 79.80%↑、红细胞计数（RBC）3.77x1012/L↓、血红蛋白（Hb）123g/L↓、血小板计数（PLT）77x109/L↓。
急查电解质3项+急查肾功能+急查心肌酶普+急查血清肌钙蛋白: 葡萄糖 9.11mmol/L↑、尿素 8.95mmol/L↑、天冬氨酸氨基转移酶 61.00U/L↑、肌酸激酶同工酶 23.00U/L↑。
心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移。
入院诊断
Admitting Diagnosis
1.重症肺炎
2.Ⅱ型呼吸衰竭
3.脓毒症 脓毒症休克
4.心源性休克
5.AECOPD D组
6.慢性肺源性心脏病失代偿期
7.陈旧性脑梗死
8.颈内动脉支架植入术后
9.椎动脉支架植入术后
10.锁骨下动脉支架植入术后
诊疗经过1
Diagnosis And Treatment Process 1
2022-04-27
立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，余予哌拉西林他唑巴坦抗感染，扩容补液，血管活性药物维持血压，辅以解痉平喘、N-乙酰半胱氨酸化痰、抑酸护胃等治疗，鼻饲管营养支持。
支气管镜：
复查CT（4.29）
病原学筛查：病原微生物宏基因组测序：未获得阳性结果。痰涂片：G+（++）。胸腔积液培养、血培养、尿培养、支气管肺泡灌洗液高通量测序技术、G试验、GM试验：均未获得阳性结果。
2022-04-29
患者夜间出现高热寒战，不能排除肺部感染未控制、导管相关感染等可能，予拔除深静脉置管，抗生素升级为亚胺培南西司他丁钠。
2022-05-03
患者精神状态好转，体温下降，血流动力学逐渐平稳，心功能改善，自主呼吸功能恢复，顺利脱机拔管。
2022-05-04
患者于当晚18:00开始出现畏寒发热，测体温38.3℃。05-06出现胸闷气喘，大汗，血压下降，两肺湿啰音，双下肢花斑，四肢末端凉，予去甲肾上腺、多巴酚丁胺升压，强心等对症治疗，加用万古霉素抗感染。
体温单(04.27~05.03):
炎症指标：
诊疗经过2
Diagnosis And Treatment Process 2
2022-05-04
患者于当晚18:00开始出现畏寒发热，测体温38.3℃。05-06出现胸闷气喘，大汗，血压下降，两肺湿啰音，双下肢花斑，四肢末端凉。考虑呼吸机相关性肺炎（VAP？），予去甲肾上腺、多巴酚丁胺升压，强心等对症治疗，加用万古霉素抗感染。
体温单(05.04~05.11):
炎症指标、病原学:
胸部CT（05.09）：
诊疗思考
Experience Of Diagnosis And Treatment
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。
根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》，患者有多重耐药菌感染的危险因素，因此调整抗感染治疗方案为亚胺培南西司他丁钠+万古霉素。
诊疗经过3
Diagnosis And Treatment Process 3
2022-05-13
停用抗菌药物，血流动力学好转，停用血管活性药物，夜间仍有发热。测得患者尿胆原强阳性，溶血性贫血暂不排除，完善溶血全套检查，行骨髓穿刺评估病情。
2022-05-18
患者胸闷气喘较前好转，痰中带少量血丝，24小时体温波动在36.4℃-37.5℃，限水1500-2000ml，再次复查骨髓细胞学检查。
【请您决策】
1、此患者反复发热，多次更换抗生素均无效，除感染性疾病外，还需考虑（）
A、皮质类固醇不足
B、溶血性贫血
C、多发性骨髓瘤
D、甲状腺功能亢进
诊疗思考
Experience Of Diagnosis And Treatment
患者发热、乏力，且存在对液体复苏无效的低血压，血生化提示低钠血症，考虑可能为危重病相关的皮质类固醇不足。完善促肾上腺皮质激素等检查未见异常，故排除此诊断。
患者尿胆原++↑，且血清总胆红素及直接胆红素升高，血常规提示贫血，完善网织红细胞计数、抗人球蛋白试验及糖水试验等溶血检查均未见异常，故排除溶血性贫血诊断。
为除外多发性骨髓瘤（MM）诊断，完善患者血清蛋白电泳未见异常。骨穿及免疫分型：骨髓部分稀释，巨核细胞未见，粒系部分细胞胞浆颗粒增多。因此可除外MM诊断。
为除外甲状腺功能亢进，予完善甲状腺功能检查，未见明显异常。因此可除外甲状腺功能亢进。
诊疗经过4
Diagnosis And Treatment Process 4
2022-05-22
患者有发热，热峰38.5℃，无明显畏寒、寒战，精神稍萎靡，咳中等量白黏痰，加用头孢哌酮舒巴坦。
2022-05-25
患者无明显诱因下出现胸闷气喘加重，心率增快，查体：体温36.5℃ 脉搏134次/分 呼吸28次/分 血压94/56mmHg 血氧饱和度85%（高流量吸入气中的氧浓度分数70%）。加用氟康唑，升级为比阿培南。考虑机化性肺炎，加用甲强龙抗炎。
体温单（05.18至06.08）：
痰培养（05-26、05-28、05-30、06-02）：
炎症指标：
胸部CT:
诊疗思考
Experience Of Diagnosis And Treatment
经抗感染、对症、支持治疗后，患者氧合改善不明显，结合患者影像学特点，考虑可能为机化性肺炎（OP）。
【请您决策】
2、该患者目前诊断为机化性肺炎合并肺部感染，需要采取以下哪些治疗措施？（）
A、激素治疗是机化性肺炎最主要的治疗手段
B、合并肺部感染，需继续行抗感染治疗
C、患者常年咳痰，入院后咳痰症状明显，需使用祛痰药物对症治疗
D、其他营养支持、平喘、吸氧等治疗
诊疗经过5
Diagnosis And Treatment Process 5
2022-06-08
患者胸闷气喘症状较前好转，体温正常，出院后于次级医院继续平喘、抗炎、吸氧支持治疗，恢复良好。
胸部CT（07-15）：
肖永龙 教授
南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科主任
教授 主任医师
中国罕见病联盟呼吸病分会常委
中国研究型医院学会罕见病分会常务理事
江苏省医师协会睡眠医学分会副主任委员
江苏省康复医学会呼吸康复副主委
江苏省中西医结合学会呼吸病分会常委
获得第12届中国医师奖
擅长呼吸罕见病、间质性肺病等疑难杂症的诊治
专家点评
Review expert Introduction
本病例重症肺炎，抗感染治疗后感染性指标好转，但是肺部影像学实变影仍明显，根据临床及影像学资料诊断为继发性机化性肺炎，采用糖皮质激素及N-乙酰半胱氨酸抗炎、抗氧化治疗，获得了好的临床疗效和转归。该病例的临床诊断及治疗对临床上类似的感染后机化性肺炎有参考价值和临床指导意义。
本病例前期抗感染治疗方案充分及时也是有利于该患者预后的重要因素。感染相关性机化性肺炎的治疗方案没有确定统一方案，糖皮质激素的治疗有延长感染的风险，而联合N-乙酰半胱氨酸治疗，可加强肺部损伤的修复，减轻氧化损伤，有利于感染后肺损伤和机化性肺炎的恢复。这方面的机理尚不清楚，有待进一步的研究。
此外，患者入院时考虑为重症感染性肺炎，充分及时的抗感染治疗及祛痰、多系统支持治疗正是重症感染性肺炎救治成功的关键。痰液增多是肺部感染患者最常见症状之一，该例患者在起病初期便出现了咳黄黏痰表现，予患者N-乙酰半胱氨酸祛痰治疗。对于咳痰症状明显的重症感染性肺炎的患者，祛痰治疗有助于减轻患者咳痰症状，改善患者氧合，减少发生再次感染的风险。N-乙酰半胱氨酸作为经典的祛痰药物，可通过游离巯基断裂黏液中黏蛋白的二硫键连接，使其变为更小的单位，使痰液黏性明显下降，便于肺部感染患者排出痰液，利于缩短患者病程。另外，肺部感染患者产生的黏痰中，还有大量死亡白细胞破裂释放的DNA，这些DNA可与黏蛋白的凝胶网状结构交联，进一步增加痰液黏性。使用N-乙酰半胱氨酸进行治疗，还可解聚与黏蛋白交联的DNA，这对于细菌引起的黏痰有很好的溶解效果。N-乙酰半胱氨酸在溶解黏液的同时，还具有刺激纤毛运动、促进分泌物排出的作用，进一步帮助患者排痰。
值得一提的是，患者入院时考虑为重症感染性肺炎，采用N-乙酰半胱氨酸与抗生素合用的治疗方案，可起到协同杀菌的作用。大量研究发现，N-乙酰半胱氨酸具有抑制细菌黏附，减少生物被膜的形成，减少成熟生物膜内细菌活力，促进已生成的生物被膜的分解的作用。
N-乙酰半胱氨酸不仅在肺部感染疾病中发挥出重要的治疗作用，其稀释痰液、抗炎、抗氧化、协调抗菌等作用也在慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、特发性肺纤维化等疾病的治疗中应用广泛，并得到国内外多部指南的一致推荐。
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