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西安交通大学医学院第一附属医院 任洁
【病史】
基本信息：男性，57岁，农民
主诉： 劳累性气短10月，加重5天
【临床特征】
现病史：10月前重体力劳动时出现胸闷、气短，伴乏力，无胸痛或放射痛，休息后逐渐缓解。未重视，仍可从事较轻体力活动，夜间可平卧休息。10月来上述症状反复发作，劳动耐量逐渐下降。5天前无明显诱因夜间休息时再次出现气短加重，不能平卧，于当地医院按“心衰”治疗好转，为进一步治疗转入我院。
既往史：糖尿病3年, 服二甲双胍，高血压3年，服硝苯地平、
个人史：本地，农民，烟30y，20/d，酒8y，3.5两/d。
生育史：育有2子，体健。
【体格检查】
T 36.2℃，P 80次/分，BP 112/72mmHg，
BMI 19.5kg/m2，腰围：80cm
平卧位，颈静脉无怒张，双肺无啰音；
心界左第6肋间锁中线外1.5cm
心率80次/分，律齐，未闻及杂音及附加音等
腹部查体未见异常，周围血管征（-）
双下肢无水肿
【其他检查】
心电图（5天前当地医院）
心电图（入院当天）
检验：肝功、血脂、肾功、甲功、CHY等未见异常
心动超声（当地和入院）
LV：72/65mm
EF：17% 22%
结论：
扩张型心肌病样超声改变
左心大伴二尖瓣返流
胸片：
肺纹理增重
心影扩大
【CAG】
PCI（第一次）
PCI（第二次）
【诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功能3级
高血压3级（极高危）
2型糖尿病
【随访及药物方案】
生活方式改变
监血压、心率并记录
制定随访计划
每月一次：
肝功、肾功、血脂
心电图
心动超声、胸片
动态心电图
药物方案：
阿司匹林 0.1g 1/d
替格瑞洛 90mg 2/d
阿托伐他汀 20mg 1/n
琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg 2/d
氯沙坦钾片 0.15mg 1/d
螺内酯 20mg 1/d
格列美脲 2mg 1/d
【随访记录】
随访半年胸片：
随访5个月心动超声：
LV：61/47mm
EF：44%
随访5月心电图：
【思考&讨论】
缺血性胸痛症状不典型时……
紧急情况时：替格瑞洛……
改善重构……
ACEI/ARB, β-RB, antisterone
心脏回缩的原因……
三支严重病变支架/搭桥利弊？
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