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不稳定性心绞痛合并肝功能异常一例

2020-08-01作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：泰达国际心血管病医院高鹏

主述及现病史

患者男性，57岁

入院时间：2020-7-5

主诉：间断胸痛10余年，加重半个月，频发2天

现病史：患者近10余年来间断发作胸痛，位于心前区及胸骨后，为压榨样疼痛，伴胸闷、憋气，无心悸、头晕、黑曚、烧心、反酸等不适，劳累后加重，休息5分钟左右症状可缓解，发作不频繁，具体发作次数不详，曾于当地医院就诊，予以阿司匹林等药物治疗后症状好转。近半个月来患者感上述症状较前加重，劳累后加重，休息10分钟左右症状可缓解。1周前至当地医院就诊，冠状动脉造影示回旋支狭窄99%，未予介入治疗，口服阿司匹林、波利维等药物后患者感症状稍缓解。近2天患者感上述症状频繁发作，无明显诱因，休息10分钟左右症状可缓解。为进一步治疗至我院急诊就诊，心电图示：窦性心律，ST-T改变。超声心动图：室间隔中下段及左室下壁基底段轻度运动减低，建议进一步检查除外冠心病，EF58%。急查心梗三项、BNP、D-Dimer正常。急诊以“冠心病”收入院。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

心功能I级（NYHA分级）

高血压病3级很高危

2型糖尿病

2型糖尿病伴血糖控制不佳

辅助检查

心脏超声

生化

心电图

诊疗思路及过程

药物治疗：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd、达格列净10mg Qd

冠状动脉造影：

左主干（LM）：{管腔通畅，未见狭窄闭塞病变}。左前降支（LAD）：{散在斑块，未见明显狭窄病变}。左回旋支（LCX）：近段节段性狭窄80%，主支远端及OM局限性狭窄90%，管腔细小。右冠脉（RCA）：{散在斑块，未见明显狭窄病变

于LCX近端植入BuMA 2.5*15mm，远端使用药物洗脱球囊 2.0*15mm、2.0*20mm扩张

治疗方案

继续药物治疗方案：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd、达格列净10mg Qd

PCS9i：

1.患者冠状动脉造影单支病变，LCX行PCI治疗及PTCA，心血管事件发生概率高

2.既往长期口服阿托伐他汀20mg QN，血脂（尤其低密度情况不达标），且肝功能升高，口服大剂量他汀可导致肝功能进一步损害

随访及患者预后

出院2周查血脂随访，一个月、三个月、半年定期随访，防止再发心血管事件

临床思辨

强化降脂治疗为ASCVD患者二级预防的关键，指南均指出PCSK9抑制剂用于高危患者的二级预防。阿利西尤单抗注射剂选择性结合PCSK9，增加LDL受体再循环，降低LDL-C水平。研究显示，在他汀类药物治疗基础上联合阿利西尤单抗注射剂可以进一步降低59%~75%的LDL-C水平，显著减小动脉粥样硬化斑块体积，减少20%MACE发生。

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