一、基本病史资料

1、患者，男，53岁。

2、病史：患者2003年因“右侧颌下腺肿块”于一冶医院行手术治疗，术后病理提示：右侧颌下腺腺样囊性癌。后于湖北省某医院行放疗（剂量不详）。2013年9月出现间断咯血，PET-CT提示考虑左肺恶性肿瘤（不排除转移）。于我院行经皮肺穿刺活检病理提示：送检组织内见少许异型腺体，结合病史考虑转移性颌下腺癌。湖北某医院病理会诊倾向为转移性腺癌。 于2013年10月10日-11月30日行DP方案化疗4周期（多西他赛130mg dl，顺铂130mg分3天），化疗后咳嗽咳痰消失。2周期化疗后疗效评估SD，后口服中药治疗。2014年9月复查胸部CT：左下肺转移瘤较前增大，约6.6*5.7cm,左侧胸膜多发转移瘤，部分增大。建议全身化疗，患者拒绝。2015年4月24日-5月25日行DP方案化疗2周期（多西他赛130mg dl，顺铂130mg分2天）。2周期后复查CT提示左下肺病灶10.2*7.6cm,两侧胸膜多发转移瘤，较前增大；纵隔及两侧腋窝多发淋巴结肿较前增大，肝脏多发结节。疗效评估PD。2017年4月于湖北某医院左肺下叶肿块穿刺活检，病理经省某医院病理会诊（H1701853）:符合腺样囊腺癌转移；北京圣谷智汇医学检验所免疫组化提示：PD-1(-),PD-L1(-);腹部增强CT：肝内多发结节，大者长径约2.8cm,考虑转移瘤。 于2017年6月15-2017年7月13日行“GP方案+安维汀”方案治疗2周期，治疗期间因胃肠道反应及乏力难以耐受，终止治疗。 患者2018.1月至今左后胸壁疼痛逐渐加重。

3、既往癌痛治疗过程：2017年7月13日行“GP方案+安维汀”方案治疗2周期。 癌痛治方案40mgQ12h奥施康定背景剂量止疼，中间30mg吗啡片，PRN处理爆发痛。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：胸上侧疼痛加重1周入院。

2、疼痛评估：疼痛严重影响睡眠，呈现一个刺痛，活动时加重明显，平均每天有3次爆发痛，NRS评分为8分，ECOG评分：1分。

3、体格检查：ps=1分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR 80bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

4、诊断：1.右侧颌下腺腺癌术后综合治疗后；2.肺继发恶性肿瘤；3.肝继发恶性肿瘤。

5、辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比：75.3%。淋巴细胞百分比：16.7%。肝肾糖电解质，凝血象未见明显异常。排除禁忌症后于2-28开始行胸部IMRT。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2月22日，患者因疼痛严重影响睡眠，在40mgQ12h基础上，全天口服150mg吗啡片解救爆发痛2月23日，调整剂量，给于奥施康定130mgQ12H作为背景给药剂量，考虑胸部多发转移瘤压迫神经，出现刺痛，联合加巴喷丁0.3gTID和西乐葆200mgBid,以及常备30mg吗啡片，每次90mg吗啡片处理爆发痛。备杜密克口服液预防便秘。2月24日，主诉昨天夜里出现1次爆发痛，疼痛程度较前缓解，昨天NRS平均评分在4分，口服90mg吗啡随后缓解，整晚睡眠尚可。无恶心呕吐头晕等症状。沟通下午调整到160mgQ12H奥施康定的剂量，爆发痛用90mg吗啡解救爆发痛。2月25日，昨天晚上口服160mg奥施康定后，无爆发痛，睡眠质量好。2月28日，排除禁忌症后于2-28开始行胸部IMRT，拟给予X06MV PTV-GTV=60Gy/10F，QOD，实际完成一次后出现恶心、呕吐、疼痛加剧等不适，患者自诉不能耐受，拒绝继续放疗。3月6日，调整放疗计划，继续给予PTV-GTV=40Gy/10F，QOD同时给予止痛等对症支持处理3月15日，患者感觉疼痛情况良好，开始减量阿片类药物。由160mgq12h开始减量到120mgq12h.告知吗啡片如果有爆发痛时由90mg减到60mg. 3月20日，目前放疗顺利结束，复查血常规无异常，患者要求出院.告知疼痛口服药物注意事项后，给与处理，不适回诊。

四、总结与讨论

1、病例小结：按照解救爆发痛的吗啡用量和全天的疼痛品均评分，及时调整用药方案。 根据疼痛性质和疼痛原因加以辅助用药。 放疗部位有效后，阿片类药物的减量注意事项。

2、癌痛药物治疗方面讨论：参考放疗癌痛全程管理指南和NCCN里的滴定加量原则。