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科学诊断丨早期HR+乳腺癌病例点评

2020-12-10作者：Medical Editor-G资讯

乳腺癌

病史介绍

王某某，女性，38岁，未绝经，育有1女

2019年发现右乳肿物，超声：右乳实质性占位，2.7*1.3cm,BI-RASD 4C;MR:右乳外象限肿物，扫描范围内右侧淋巴结肿大，考虑转移。

2019.7行粗针穿刺，病理：浸润性癌，G2，免疫组化：ER（＋，70%强阳），HER2（1 ＋），Ki-67（＋，40%），PR（＋，30%弱阳）

2019.7-2019.12新辅助化疗，紫杉醇脂质体4周期，表柔比星4周期

2020.1.13行右乳癌改良根治术，术后病理：乳腺组织内散在残留灶，可见脉管瘤栓，肿瘤细胞显著退变，间质伴纤维组织增生及多量慢性炎细胞浸润，考虑重度治疗改变(Miller&Payne TRG 4级)，淋巴结（1/16）

2020年1月患者开始卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂治疗，不良反应可耐受

专家点评

该患者是一例年轻的早期乳腺癌患者(T2N1M0)，对于早期乳腺癌，WHO已明确将其列为可治愈性疾病，如果尽早发现并接受最有效的治疗，是可以被治愈的；若一旦失去早期治愈的机会，进展为晚期，对患者及其家庭生活质量带来巨大的不利影响。

因此，对早期乳腺癌应进行规范化的诊治，合理利用现有的循证证据及指南，选择最有效的手段，实现早期治愈的目标。

乳腺癌依据不同个体的分子分型进行治疗，该患者属于HR+/HER2-乳腺癌，是所有乳腺癌中最常见的类型，约占70%左右，在既往的临床实践中，预后最好。

而另外两种亚型的乳腺癌，即HER2过表达型以及三阴性乳腺癌，生物学侵袭性更强，恶性程度更高，在既往药物贫瘠的年代，即便确诊为早期，预后仍然较差。

然而，随着乳腺癌领域治疗药物突飞猛进地发展，在有了抗HER2靶向药物和化疗方案不断升阶以后，后两种亚型乳腺癌的预后得到了很大的改观。

在APHINITY研究¹中，双靶辅助治疗的HER2阳性患者，6年iDFS率为90.6%；

CBCSG010 研究²中，蒽环、紫杉联合卡培他滨辅助治疗的三阴性患者，5年DFS达到86.3%。

回顾SOFT研究³中，TAM单药治疗HR阳性绝经前患者，整体人群的5年DFS为84.7%,，其中复发风险较高的化疗人群的5年DFS仅77.1%。

可见在早期强化治疗药物可及的情况下，若HR+/HER2-早期乳腺癌仍选择传统TAM单药的治疗模式，在三种亚型中预后最好的优势将并不再凸显；

同时HR+乳腺癌的复发风险不能一概而论，需对复发风险人群进行区分，中高危复发风险或者（新）辅助化疗的人群需要给予更强的内分泌方案提高治愈可能。

回顾该患者的临床病理指标，有淋巴结阳性、肿瘤＞2 cm、高Ki-67、瘤周脉管肿瘤侵犯、年轻等与复发风险密切相关的因素，根据2019CBCS指南⁴的判断标准，属于术后复发的中高危人群，而目前国内外指南及共识一致推荐OFS+AI/TAM作为高/中危、绝经前、HR+/HER2-早期乳腺癌的标准治疗方案。

因此，在给予新辅助化疗和根治性手术以后，采用OFS AI的强化内分泌方案，以降低患者的复发风险，达到早期治愈的目标。

除了病理参数作为评估复发风险的依据，基于SOFT/TEXT研究数据⁵开发的“STEPP评分模型”工具，将复发风险相关的病理因素定量化，在符合研究入组人群特征的HR阳性绝经前患者中，也可作为评估中高危人群的辅助工具；

SOFT/TEXT研究中化疗亚组人群OFS带来的获益更大，而临床上制定化疗方案时已经对患者的复发风险进行了首次评估，因此基于患者是否需要（新）辅助化疗作为OFS的获益人群是临床实践更为简便的方法。

当前治疗模式下，HR+/HER2-早期乳腺癌预后最好的优势已不再，主要源于中高危患者的内分泌强度不足。根据低、中、高危对HR阳性早期患者进行分层治疗，提高对中高危人群的内分泌治疗强度，尽早应用OFS+TAM/AI治疗，并做好患者的定期随访和不良反应管理，有望实现早期治愈的目标。

参考文献

1. G von Minckwitz et al. N Engl J Med.2017 Jul 13 ;377(2):122-131.

2. Li, J et al. J Clin Oncol.2020 Jun 01 ;38(16):1774-1784

3. Francis PA, et al. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46.

4. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志, 2019, 29(8): 609-680

5. Regan, et al. J Clin Oncol 2016;34:2221-2231

审批号：CN-69685 有效期：2021-2-28

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