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患者一般情况
就诊日期：2019-10-02
性别：男
年龄：56
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP：144/77mmHg
骨科专科检查：右下肢直腿抬高试验（++）。
影像学检查：
图像结果：
结果描述：腰5/骶1椎间盘偏右侧极外侧突出。
一般评估：VAS评分7分，腰背部伴右下肢剧烈放射性疼痛，疼痛呈持续性，尤以弯腰负重及长时间活动后为著。
既往治疗情况：既往自行针灸，推拿，理疗，口服非甾体类消炎镇痛药物（扶他林），疼痛缓解不佳。
诊断
腰椎间盘突出症（腰5/骶1），M51.202
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：术前及术后都给予氨酚双氢可待因片 500mg，口服，tid；丁丙诺啡透皮贴 5mg，外用，qw。术后结合镇痛泵持续给药，行多模式镇痛。
疗效评估
改善情况：患者疼痛完全缓解，完全恢复行走及活动，生活质量明显改善
病例小结
针对骨科疼痛管理，根据患者具体情况，动态评估患者疼痛程度，调整疼痛用药方案；针对慢性疼痛患者，疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位，注意长期用药安全。在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度，尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时，建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。
专家点评
评审人信息：齐鹏坤 辽宁医科大学附属医院
评审评语：内容详实，资料充分，疼痛治疗规范，病案进一步优化，符合骨科疼痛管理规范
是否优秀：是
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