作者：上海市胸科医院呼吸内科 韩宝惠

近年来，随着筛查技术的发展，尤其是低剂量螺旋CT（LDCT）技术的推广，越来越多的早期肺癌和肺部小结节被发现。

LDCT：发现早期肺癌的最佳手段

早期肺癌的筛查方法包括影像学检查、支气管镜检查以及体液检查三大类。20世纪50-70年代，痰细胞学检查与胸部X线 (X-ray) 片为主要筛查方法，然而国际大样本、多中心随机临床试验表明，使用痰细胞学及胸部X-ray筛查肺癌，并不能显著降低肺癌死亡率。CT对肺部隐蔽部位和小病灶的检出有较高的敏感性，其细节显示能力也明显优于常规X线胸片，但CT检查在为肺癌早期诊断做出贡献的同时,也增加了受检者的辐射剂量。

近年来，随着影像学技术的发展，美国、日本等国家开始使用LDCT筛查早期肺癌。LDCT的放射剂量只是传统CT剂量的1/6。国际上的临床试验数据证明，该方法是目前发现早期肺癌的最佳手段。美国国立癌症研究院的一项长达10年肺癌筛查研究（NLST）结果显示：每年进行一次LDCT筛查的高危人群，其肺癌死亡率较每年采用普通X线胸片筛查降低约20.3%。

筛查：良性结节比例超过90%

虽然相较于传统的检查方式，LDCT在筛查早期肺癌方面取得了较大进步，但正如NLST研究结果中显示的一样：在24.2%的总阳性率中，良性结节的比例高达96.4%。后续的相关研究也同样发现居高不下的良性结节率。比如ITALUNG研究中，筛查阳性结节率为26%，德国的LUSI研究、意大利的DANTE研究，以及英国的UKLS研究，筛查阳性结节率均为27%，而这些研究中良性结节的比例均超过了90%。上海市胸科医院是国内率先开展“应用LDCT筛查早期肺癌”研究项目的单位之一，课题组于2013年11月至2014年11月共筛选肺癌高危人群6000例，在接受LDCT检查的2933例高危人群中，发现肺部小结节771（26.3%）例，疑似肺癌69例，占肺部小结节总数的8.9%（69/771），良性结节的比例同样超过90%。这些研究结果均说明，LDCT筛查出的肺部小结节绝大多数都是良性结节。2018年进行的第二轮筛查，利用人工智能软件共完成筛选高危人群4968例，其中4280例接受了LDCT检查，占总人数86.2%，远高于欧美国家筛查。在4968例肺癌高危人群中目前高度怀疑肺癌患者65例，占总数的1.7%，其中男性23例，女性42例，各年龄段人数及占比：年龄40~45岁 阳性率为1.28%；而高发年龄段66-70岁阳性率为1.94%；

哪些人属于肺癌高危人群?    以往，西方国家的研究大多以年龄（>55岁）及吸烟史作为肺癌筛选的高危人群。在我国，近年来通过筛查，越来越多的非吸烟早期肺癌患者被发现，可见，吸烟在我国并非早期肺癌的唯一高危因素。在上海市胸科医院进行的“应用LDCT筛查早期肺癌”研究中，将肺癌高危人群界定为年龄在45～70岁之间，并满足以下条件之一者：①有吸烟史≥ 20包/年；如戒烟，应<15年；②恶性肿瘤家族史（直系）；③自身有肿瘤发病史；④致癌物质职业暴露史；⑤长期二手烟接触史；⑥长期厨房油烟接触史。该界定标准既考虑了吸烟史这一传统的高危因素，也将二手烟接触史、恶性肿瘤史及油烟接触史等因素考虑在内，更加符合我国的国情。

肺部结节:并非都需手术治疗

筛查出的肺部结节该如何处理呢？最新版的NCCN肺癌筛查指南（2017）中，将首次LDCT筛查发现的肺部结节分为三类：实性结节、部分实性结节和非实性结节。每一类结节又根据其大小进行分类，采取不同的随访处理策略。上海市医学会呼吸学会肺癌学组也针对近年来越来越多的肺部小结节被发现这一情况，专门组织了全市从事影像、病理、外科、肿瘤及呼吸科的专家进行专题讨论，并初步达成专家共识。该共识将筛查发现的阳性结节，根据大小分为两大组,并建议采取不同的随访处理策略。

第一组：直径<8毫米的非钙化结节   ①结节直径≤4毫米,无肺癌危险因素,无须随访;有肺癌危险因素,12个月随访一次；若稳定，无须进一步随访；②结节直径4～6毫米，无肺癌危险因素，12个月随访一次，若稳定，无须进一步随访；有肺癌危险因素，6～12个月内随访一次；若稳定，18～24个月再随访一次；③结节直径6～8毫米，无肺癌危险因素，6～12个月随访一次；若稳定，18～24个月再随访一次；有肺癌危险因素，3～6个月内随访一次；若稳定,9～12个月随访一次，24个月再随访一次。

第二组：直径介于8～30毫米的非钙化结节   首先进行恶性概率判断，如为低概率（<5%）,3个月、6个月、12个月、24个月,分别CT随访一次；如为可疑结节（5%～60%），进一步做正电子发射体层摄影（PET）、增强CT、针吸活检、支气管镜活检，结果阴性者每3个月、6个月、12个月、24个月,CT随访一次;结果阳性者，胸腔镜(VATS)下活检，若病理为恶性，需进行肺段或肺叶切除；如为高概率(>60%),应行胸腔镜手术；

注意，肺部小结节患者随访时，应尽量携带全部的影像资料。CT检查最好在同一家医院进行，有助于临床医生更准确有效地判断结节的变化，从而提出科学的诊疗建议。

Tips：80%～90%的早期肺癌患者可以通过微创手术切除，手术创伤性小，术后无须进一步放疗和化疗，5年生存率能够达到60%以上；IA期早期肺癌患者，五年生存率超过90%。

肺部小结节良恶性的判断需要一段时间的观察，规律的定期随访非常重要。虽然目前尚无有效的药物可以使结节消失，但也不必过于慌张，因为大多数体检发现的小结节都是良性的，不会引起任何症状，也不会对患者造成威胁。早期的恶性结节在接受手术治疗后，大多能根治，预后较好。

外周血靶基因检测:辅助筛查早期肺癌

近年来，随着基础实验技术的迅猛发展，外周血这一便捷获取的标本也被一些学者用于进行早期肺癌的诊断。有研究通过检测肿瘤循环游离DNA以及MicroRNA(miRNA)早期诊断肺癌。但遗憾的是，其在I期肺癌中敏感性低，仅为50%。

近期，上海市胸科医院课题组通过基因芯片技术，借助免疫学原理，对88例肺部小结节患者（包括42例良性肺部结节患者及46例早期肺癌患者）的外周血标本进行检测，最终发现6个可用于肺部良恶性结节鉴别的基因。组合分析后，其鉴别肺部结节良恶性的敏感性达90%，特异性达80%。这一成果有望使外周血靶基因检测成为辅助筛查早期肺癌的有效手段。