黄烽 教授

301医院

于峰 教授

北京大学第一医院

北京大学国际医院

专题讨论：如何合理评估LN的治疗反应（从临床表现、实验室检查与病理、疾病评估的工具等不同角度来讨论）？

于峰教授：LN临床评估体系很多，最标准的是重复肾活检，国内外的LN治疗指南认为在第一年时间如果临床治疗效果不满意，没有达到完全缓解，病人处于部分缓解，或者治疗抵抗，一定优先建议患者重复做一次肾活检，病理评估会比临床更加客观和完整。重复肾活检的第二个价值是给狼疮患者未来能否停用激素提供一个佐证，毕竟进入零激素时代条件已经具备，但是尿蛋白、肌酐等指标及临床表现，有时候会跟病理出现严重脱节，很多临床表现轻的患者其实病理仍然提示病情活动。国外部分专家近几年一直致力于通过重复肾活检来判断未来患者停用激素后（病情稳定超过2年以上）复发的风险和时机。重复肾活检对患者未来的长期转归是最理想的金标准，如果达不到肾穿刺的条件，血清抗dsDNA抗体和抗C1q抗体，也是与LN病情活动相关的两个重要指标，以上检查，可以根据临床，择需使用，指导加药减药停药。

专题讨论：MMF治疗Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎适应症进入国家医保对于规范化诊疗推进的作用？

周佳鑫医师：协和医院接诊的狼疮患者中，病情中重度的居多，常常需要使用环磷酰胺或者MMF控制病情，环磷酰胺多年前就被用于治疗狼疮肾炎，效果值得肯定，但是副作用也较多：包括短期内白细胞减少，肝功能异常；狼疮患者育龄期女性较多，很多人对环磷酰胺在生殖系统方面的影响有所顾虑；狼疮患者使用环磷酰胺累积剂量较小，远期肿瘤风险并不十分明显。MMF在多个指南中，已与环磷酰胺并列为一线用药，MMF口服给药，使用起来相对更方便，生殖系统影响也比环磷酰胺小，需要顾虑的是起效相对较慢，对于神经系统或者心脏受累的狼疮患者，可能环磷酰胺应用更多。有专家认为MMF真正起效后免疫抑制太强，但是临床上其使用后感染风险并没有比环磷酰胺更高。既往因为价格因素，很多患者没有选用MMF，此次MMF进入医保，可以应用于更多的患者。

张奉春教授：随着MMF进入医保后及其副作用较小的因素，临床中应用确实越来越多，MMF治疗狼疮肾炎的作用稍比环磷酰胺慢一点，但是很多狼疮肾炎治疗并不一定要追求那么快，实际上环磷酰胺的起效时间也得累积剂量达到4g，应用3个月以上，相比之下也许他克莫司来的更快。环磷酰胺生殖系统副作用太大，部分育龄期女性患者使用到一定程度，B超示卵巢、子宫萎缩，呈绝经期状态，造成不可逆的损害，对男性患者生育也会造成影响，所以现在使用环磷酰胺时间应尽量缩短，最好在6个月以内。

于峰教授：MMF联合其他药物治疗的效果比环磷酰胺更好，最好的例子是去年新英格兰杂志发表的贝利尤单抗的研究，激素+环磷酰胺/MMF做背景治疗，联合贝利尤单抗，达到LN缓解率方面，亚组分析发现激素+MMF优势会更明显。所以有些专家认为对于Ⅲ-Ⅴ型LN患者来说，新的多靶点治疗时代到来了，MMF的优势不仅在于安全性和性腺影响较轻，可能未来对于生物制剂联合的背景治疗，把握度和效果，可能会比环磷酰胺更好。

专题讨论：他克莫司对部分狼疮蛋白尿患者效果非常好，但是需要监测血药浓度，具体监测的频率如何，在这方面有什么好的经验可以分享？

于峰教授：他克莫司在LN治疗过程中有两点，如果是多靶点治疗，监测血药浓度的意义就不大，因为它跟MMF的使用剂量，分别减半，这时药物浓度都不会达标。对于蛋白尿更多的V型LN患者，他克莫司效果会更好，单用激素+他克莫司治疗纯V型肾炎，血药浓度一定要监测，起始剂量一定要足量，2mg/日起始使用，在此基础增量或减量，第一次使用时最好1周左右复查一次血药浓度，目标值是5-10ng/ml，诱导缓解期（6个月）维持在这个浓度，效果是最理想的。这个经验来自移植科的同道，值得风湿科医生参考，至于监测频率，第一次在用药1周，以后每个月正常随访，连续监测半年，一旦达到临床部分缓解，可以考虑把监测周期延长，甚至进入维持治疗期就不用监测药物浓度了。

张奉春教授：他克莫司治疗肾病的经验来自于肾脏移植，肾脏移植对免疫抑制要求很高，狼疮不需要这种强度的抑制，所以我的理念是体重＜60公斤的从2mg/日起，体重≥60公斤的3mg/日起，监测1个月以后无效就每日增加1mg用量或者测血药浓度，不一定非要达到5-10ng/ml，密切关注临床表现即可。测他克莫司药物浓度时需要在当日服药之前测，才有可比性。

专题讨论：对于严重肾脏受累的患者，指南推荐MMF和他克莫司联合使用，这方面有没有好的经验可以分享，具体的剂量应该怎么调整，诱导缓解治疗和维持缓解治疗分别要注意什么？

于峰教授：多靶点治疗适合Ⅲ+Ⅴ或Ⅳ+Ⅴ型LN患者，对于TMA不建议MMF联合他克莫司，TMA患者尤其适用于钙调素拮抗剂，环孢素和他克莫司会额外增加TMA复发的风险。所以对于严重肾脏受累的患者，一定要进行肾穿刺活检明确病理，再进行治疗，如新月体和TMA，目前的治疗手段已比较清晰，应做对应的处理。

张奉春教授：风湿科很多医生会先用单药，如果无效，再多药联合治疗，这一点需要向肾病科医生学习，多药联合不一定效果会更好，其副作用也许会对应增加，明确病理后精准治疗，是今后的方向。

专题讨论：2019狼疮性肾炎指南治疗目标中提到应可能以最低剂量的糖皮质激素维持，怎样合理搭配应用免疫抑制剂，如MMF、环磷酰胺、他克莫司、环孢素等药物实现达标治疗？

周佳鑫医师：狼疮治疗分为诱导缓解期和维持治疗期，诱导缓解期，激素及免疫抑制剂均需要足量应用，以MMF为例，需要用到每日1.5-2g（0.75-1g bid）的水平，到了维持治疗期（通常为治疗半年之后），如果患者病情缓解，激素减量到7.5mg qd维持，在此基础上可以考虑将免疫抑制剂逐渐减量。不同的免疫抑制剂副作用也是不同的，如环磷酰胺副作用较大，应优先减量，MMF、他克莫司、环孢素相对安全，所以可以逐渐考虑减量。