基本资料

性别：男

年龄：46岁

身高：170cm

体重：64kg

主诉：横结肠术后2年余，末次免疫治疗后30天。

现病史：

患者2年余前在浙江省衢州市人民医院因横结肠癌行手术治疗，术后病理不详，免疫组化不详，2018-02-10基因检测：B-raf基因突变无突变，K-ras基因突变,患者预后较差，II期结直肠癌患者可能从5-FU中受益，另完善相关检查发现盆腔多发转移，排除相关禁忌，先后13次予FORFIRI+贝伐化疗，末次此方案化疗时间为2019-04-25,辅以对症等治疗，均无明显不适反应，化疗期间有骨髓抑制，予升白升血小板治疗后恢复正常，2019-05-21为行第14次化疗，再次入住衢州市人民医院，（2019 05-22）全腹部CT增强扫描：1、结肠癌术后改变，术区未见明显异常强化灶及肿块，2、直肠膀胱间隙数枚小结节，较前相仿考虑转移性肿瘤，故排除禁忌，于2019-05-28日起行盆腔病灶区放疗，放疗剂量95%PGTV 50Gy/25F,95%PTV 45Gy/25F，同步卡培他滨片1.5g口服BID同步化疗，2019-05-29 血常规(五分类)：血小板计数：65*10^9/L,血小板低，故暂停卡培他滨化疗，予升血小板治疗，继续放疗。2019-07-20再次入住当地医院，无明显禁忌下行腹腔镜探查+取壁转移瘤切除+腹腔灌注化疗，术中探查见中等量腹水，盆腔、腹腔、膈肌多发腹壁转移瘤，膈肌肌肉破坏。予切除大于1.0cm转移瘤，余转移瘤予电灼。膈肌破坏处未予处理，雷替曲塞4mg+NS400m1腹腔灌注，撤出器械，留置引流管两根，术后24小时予生理盐水250灌洗酸腔。术后对症处理，患者恢复可，2019-07-30手术标本检查与诊断意见：(腹壁肿块) 纤维脂肪组织内见浸润或转移性腺癌。建议上级医院进一步治疗，故予出院后来我院进一步求诊.2019-08-15、2019-09-05、2019-09-26、2019-10-17、2019-11-07、2019-11-28、2019-12-20、2020-01-10予信迪利单抗针 200mg 静脉滴注拜联合万戈片[瑞戈非尼] 160mg qd 靶向治疗，现患者一般情况可，腹胀明显，无腹痛，无发热等不适，门诊拟“横结肠恶性肿瘤术后”收住入院。 

既往史/家族史：

患者过去体质体健。疾病史：否认“高血压”等病史。传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。预防接种史：预防接种史不详。过敏史：药物过敏：膏药。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。中毒史：否认中毒史。长期用药：患者否认有长期用药史。可能成瘾药物：无。与本病相关病史：无，其它：无 。/ 家中无肿瘤患者，父亲健康状况良好，母亲健康状况良好 ，兄弟姐妹健康状况良好，子女健康状况良好。家族中无遗传病史 。 

                               辅助检查

体格检查：

神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，上腹部可见多个手术瘢痕，腹部未及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿。神经系统检查（-）。

实验室检查：

(2020-02-25 14:01，本院)血常规五分类(全血)：白细胞计数 5.68x10^9/L、中性粒细胞分类 78.5%↑、嗜酸性粒细胞计数 0.01x10^9/L↓、红细胞计数 4.09x10^12/L↓、血红蛋白 119g/L↓、血小板计数 194x10^9/L；(2020-02-25 14:26，本院)心肌酶谱(血清)：谷草转氨酶 20U/L、乳酸脱氢酶 255U/L↑；(2020-02-25 14:27，本院)生化(血清)：总蛋白 76.8g/L、白蛋白 37.3g/L↓、谷丙转氨酶 9U/L、谷草转氨酶 20U/L、碱性磷酸酶 88U/L、总胆红素 16.7μmol/L、肌酐 71.4μmol/L、钾 3.98mmol/L、钠 139.5mmol/L、钙 2.25mmol/L、总胆固醇 5.11mmol/L、甘油三酯 0.85mmol/L；(2020-02-25 14:36，本院)肿瘤标志物（男）(血清)：神经烯醇化酶 14.1ng/ml、甲胎蛋白 2.2μg/L、癌胚抗原 16.2μg/L↑、糖类抗原125  64.0U/ml↑、糖类抗原19-9  88.4U/ml↑、细胞角蛋白19  7.7ng/ml↑、糖类抗原72-4  19.4U/ml↑、胃泌素释放肽前体 34.6pg/ml；(2020-02-25 14:43，本院)凝血功能(血浆)：正常对照PT值 11.4秒、凝血酶原时间 13.8秒↑；。

影像学检查：

(2019-11-28 15:22，本院)行上腹部增强(腹盆);下腹部增强(腹盆);盆腔增强(腹盆)检查提示：1、结肠癌术后改变，吻合口未见明显增厚，较2019-09-27相仿。直肠及乙状结肠壁增厚，与前片相仿。2、直肠、膀胱间隙结节影，贲门周围肿大淋巴结，腹膜、大网膜局部小结节状增厚，考虑转移灶，部分较前明显。 3、左侧肾上腺低密度灶，较前相仿。 4、肝IV段小血管瘤或灌注异常。 5、胆囊炎症考虑。 5、双肾小囊肿。 6、腹盆腔积液。

入院诊断: 

1.横结肠恶性肿瘤（腺癌，KRAS突变，IV期）；

2.腹壁继发性恶性肿瘤；

3.甲状腺炎；

4.甲状腺功能减退

2018-02-10基因检测：

B-raf基因突变(V600E)  PCR.测序1799位T无突变,西妥昔单抗敏感性较低，请结合临床使用 K-ras基因突变 PCR.测序 密码子12/13 GAT/GGC突变 ,密码子61CAA无突变 ,N-ras基因突变 PCR.测序密码子12/13 GAT/GGT无突变,密码子61CAA无突变,MMR蛋白缺失,IHC MLH表达阳性。MSH2表达阳性。MSH6表达阳性。PMs2表达阳性.

（2019 05-22）全腹部CT增强扫描：1、结肠癌术后改变，术区未见明显异常强化灶及肿块，2、直肠膀胱间隙数枚小结节，较前相仿考虑转移性肿瘤，3。左侧肾上腺结节状低密度灶，较前相仿，考虑腺瘤可能，4、肝IV段小海绵状血管瘤，5、两肾微小囊肿；6、肝周及盆腔少量积液，较前基本吸收。

(2019-11-28 15:22，本院)行上腹部增强(腹盆);下腹部增强(腹盆);

盆腔增强(腹盆)检查提示：1、结肠癌术后改变，吻合口未见明显增厚，较2019-09-27相仿。直肠及乙状结肠壁增厚，与前片相仿。2、直肠、膀胱间隙结节影，贲门周围肿大淋巴结，腹膜、大网膜局部小结节状增厚，考虑转移灶，部分较前明显。 3、左侧肾上腺低密度灶，较前相仿。 4、肝IV段小血管瘤或灌注异常。 5、胆囊炎症考虑。 5、双肾小囊肿。 6、腹盆腔积液。

治疗方案：

一线治疗方案: 

14次FORFIRI+贝伐化疗

病理检查结果：

横结肠溃疡型中分化腺癌，瘤体大小3.5*2.7*1.4cm，浸润至浆膜下纤维脂肪组织，脉管内见瘤栓形成及神经侵犯，上下切缘阴性。盆腔转移或浸润性腺癌。免疫组化：CK7+,CDX-2+,CEA+,KI-67 20%+ 。   

二线治疗方案:

 2019-5-28行盆腔病灶区放疗，放疗剂量95%PGTV 50Gy/25F,95%PTV 45Gy/25F，同步卡培他滨片1.5g口服BIDB同步化

2019-7-20腹腔镜探查+取壁转移瘤切除+腹腔雷替曲塞4mg+NS400m1腹腔灌注灌注化疗

三线治疗方案：

2019-08-15至2020-01-10信迪利单抗针 200mg 静脉滴注拜联合万戈片[瑞戈非尼] 160mg qd 靶向治疗 Q3W

2周期治疗后(2019.9.27)腹部CT与治疗前对照（2019.8.14）

疗效评价SD

4周期治疗后(2019.11.28)腹部CT与治疗前对照（2019.8.14）

疗效评价SD

(2020-02-26 15:59，本院)行CT[胸部平扫(心胸)]检查提示：两肺散在多发结节，较前片2019-11-27部分结节新发，部分结节转移性病变不能完全除外，建议短期随访（3个月）。 两侧少量胸腔积液，右侧稍多，较前片新增。 心包少量积液。 附见：腹腔积液，积液量较前片增多；左侧肾上腺低密度结节伴钙化。

6月后(2020.2.27)腹部CT与治疗前对照（2019.8.14）

疗效评价PD

病例总结：

1.患者结肠癌术后，二线治疗后病情进展，2019-08-15开始免疫治疗联合瑞戈非尼 靶向治疗，PFS达6个多月。

2.治疗方案依据的指南、专家共识或研究

3.晚期结肠癌患者三线使用瑞戈非尼抗肿瘤，不良反应轻，安全性高，进入医保，患者医疗费用可承受 。      

4.三线治疗可以改善晚期结直肠癌患者生活质量，延长PFS、OS