专家信息

姓名：潘莉华 师静梅   

医院：山西省运城同德医院

潘莉华，原运城同德医院院长，现任运城同德医院首席主任医师。中国老年医学会内分泌代谢分会委员、山西省老年医学学会老年内分泌代谢分会副会长，山西省糖尿病学专业委员会常委，山西省医师协会高血压医师专业委员会委员、山西省内分泌学会肥胖学组委员、运城市糖尿病专业委员会主任委员、运城市心血管学专业委员会副主任委员。主攻糖尿病、心血管疾病。主要擅长：糖尿病心血管并发症及高血压、冠心病、肥胖症的诊治。

患者信息

姓名：林某

性别：女性

年龄：26岁

主诉：发现血压升高1年。

★病史

 现病史：2014年6月患者体检发现血压升高（大于140/90mmHg，具体值不详）之后患者优化生活方式（低盐饮食，并加强锻炼），未予用药。2014年10月患者因头晕头痛，再次查血压130/100mmHg，之后监测血压最高达150/110mmHg，曾口服缬沙坦80mgqd，苯磺酸氨氯地平2.5mgqd，盐酸阿罗洛尔5mgbid三联药物降压，监测血压110~130/70~86mmHg，3个月后患者自行停用降压药物（近1年半未服用任何降压药物）监测血压120~140/80~100mmHg。半月前就诊于我院门诊查彩超示右侧肾上腺回声偏低。肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节，同时化验血钾（3.60mmol/L）、肾功能正常，血醛固酮（立位）213.66pg/ml，（立位）肾素0.18ng/（ml·h），为进一步明确高血压病因入院。

既往史：否认既往有急慢性肾炎及其他病史。

家族史：否认家族中有高血压疾病史记载。

 ★检查

查体

BMI19.23kg/m² ，腰围70cm，臀围86.5cm，血压144/93mmHg，无水牛背、满月脸、皮肤紫纹，颈部及腹部未闻及血管杂音，心肺腹未及阳性体征。

辅助检查

动态血压提示24小时平均血压131/91mmHg；白天平均血压137/95mmHg；夜间平均血压118/81mmHg；清晨平均血压135/93mmHg；昼夜节律存在。

血钾3.44mmol/L。血糖、甲状腺功能、肾功能、尿常规均正常，尿蛋白阴性。

血皮质醇（8：00、16：00、0：00）均正常，且节律存在，24h尿皮质醇定量正常。

患者近1年半未服用任何降压药物。血醛固酮（基础）430.52pg/ml，血浆肾素（基础） 0.62ng/ml。血醛固酮（立位）315.93pg/ml，血浆肾素（立位）0.94ng/（ml·h）。尿醛固酮12.25μg/24h尿，24h尿量 1000ml。

肾小球滤过率（GFR）：左肾50.5ml/min，右肾55.4ml/min。

肾动脉彩超未见明显异常。

心电图正常。

肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节，如图1所示。

                                                     图1 肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节

                    表1  盐水试验结果

患者盐水试验（表1）示盐后肾素＜1ng/（ml·h），盐后醛固酮大于60pg/ml，提示盐水试验阳性。  

★初步诊断及诊断依据

初步诊断：原发性醛固酮增多症（右侧肾上腺腺瘤可能）。

诊断依据：患者有高血压、低血钾，查血尿醛固酮偏高，血浆肾素偏低，且不被激发，血浆醛固酮/肾素活性（ARR）大于300，盐水试验提示盐后醛固酮不被抑制，结合患者肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节，考虑“原发性醛固酮增多症（右侧肾上腺瘤可能）”。

★鉴别诊断

1.库兴综合征：患者肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节，但患者无满月脸、水牛背等皮质醇增多的临床表现，且化验血皮质醇（8：00、16：00、0：00）均正常，节律存在，24h尿皮质醇定量正常，故不考虑此病。

2.肾血管性高血压：患者查GFR：左肾GFR50.5ml/min，右肾GFR55.4ml/min。且肾素低，同时肾动脉彩超未见明显异常，故不考虑肾血管性高血压。

3.肾实质性高血压：患者化验肾功能、尿常规、24h尿蛋白定量均正常，排除此病。

★诊疗计划

螺内酯20mgbidpo，择期行手术治疗。

监测血压：

患者出院后继续口服螺内酯治疗，监测血钾、血压正常（血压波动于110~120/70mmHg左右）。

进一步治疗及确诊：

患者出院后规律口服“螺内酯20mgbid”，1个月后就诊于泌尿外科行右侧肾上腺切除术，病理检查提示腺瘤。

预后和随访：

患者术后停用螺内酯，至今监测血钾、血压良好。

病例小结和讨论

1、病史特点：青年女性，原醛症状典型，有高血压、低血钾，查血醛固酮及24小时尿醛固酮偏高，血浆肾素偏低，且不被激发，ARR大于300，盐水试验提示盐后醛固酮不被抑制，肾上腺增强CT示右侧肾上腺内肢小结节。

2、诊断考虑“原发性醛固酮增多症（右侧肾上腺瘤可能）”。治疗上服用抗醛固酮药物（螺内酯）有效，1月后行右侧肾上腺切除术，病理证实腺瘤。

3、肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤（APA）病因目前不清楚，经手术可以治愈。有学者提出此腺瘤可能产生一种血管紧张素Ⅱ的促泌素。腺瘤分泌过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾素抑制、钠潴留和钾排出增多。长期且严重的钾排出增多可导致低血钾的发生。

陈源源教授点评

此病例是以“高血压低血钾”为特征的青年高血压病例，经过系列诊断与鉴别诊断，确诊为原发性醛固酮增多症，继发性高血压，经药物预处理后进行手术治疗，最终引起患者血压增高的继发病因得到根治，血压恢复正常。