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病例作者：北京安贞医院 郝鹏
主述及现病史
患者信息：61岁，女性。
入院时间：2019年4月10日。
主诉：活动性胸闷2年，加重3月。
现病史：患者2年前活动时发作剑突下闷痛，持续3-5分钟，无晕厥、黑矇，未在意；1月前发作时持续10分钟可缓解，未诊治；3天前持续胸痛伴低血压，当地医院诊断急性心肌梗死，行CAG提示：LAD近段狭窄80%，LCX中段两处狭窄90%，RCA闭塞，尝试开通未成功，病情相对稳定入院。
既往史：无高血压病、无糖尿病、无脑血管病、无外周动脉病、无慢性肾病。
诊疗思路及过程
4月10日入院检查结果
辅助检查
胸部平片：心胸比稍大，肺纹理清晰。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 T波倒置，V3-V5导联 ST段下斜型压低。
诊断
入院诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip分级Ⅰ级 三支病变；家族性高胆固醇血症。
治疗经过：术前建议患者低盐低脂饮食，医嘱服用阿司匹林肠溶片100 mg qd，替格瑞洛片90 mg bid，美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，4月11日皮下注射第一支阿利西尤单抗75 mg，瑞舒伐他汀钙片10 mg qn，依折麦布片10 mg qn。
治疗方案
PCSK9抑制剂用药理由：急性冠脉事件、三支病变合并家族性高胆固醇血症药物治疗LDL-C控制达标十分关键，需要强化降脂治疗，传统降脂治疗（他汀或他汀联合依折麦布）不能满足临床需要，甚至有肝功能损伤风险，此时联合PCSK9抑制剂阿利西尤单抗可实现短期内轻松达标且无转氨酶升高风险。
随访及患者预后
术后3个月，6个月，9个月随访观察各项指标
临床思辨
这是一例合并家族性高胆固醇血症ACS患者，显然属于超高危/极高危人群，根据中外近几年最新的血脂管理指南，血脂尽早持续达标十分重要，而且LDL-C目标值也设定得越来越低，从原来1.8 mmol/L已降至1.4 mmol/L，甚至有不设下限的趋势，根据2019年欧洲血脂指南，2年内多次血管事件，这个患者目前LDL-C目标值至少是＜1.0 mmol/L。目前降脂药物主要选择包括降低合成的他汀类、抑制胆固醇吸收的依折麦布及目前新药增加LDL-C清除的PCSK9抑制剂。他汀类药物大约可以使LDL-C水平降低30-50%，但是他汀剂量加倍，降脂幅度不能翻倍，只能达到6%左右。另外他汀不耐受情况比较多见，最常见是转氨酶升高，特别是中国人体质很少能耐受高强度他汀。依折麦布使LDL-C降幅约10-20%，证实其临床获益的IMPROVE IT随访6年才得出阳性结果，对事件影响比较小，可见作用比较有限，相对应的是安全性好。PCSK9抑制剂依洛尤单抗可使LDL-C降低约60%，大型长期的临床研究显示与安慰剂相比没有增加不良反应。目前临床中应用他汀类联合依折麦布使超高危ASCVD患者LDL-C达标十分困难，所以指南推荐联合应用PCSK9抑制剂，尽量在ACS事件住院期间就开始应用阿里西尤单抗注射液，以往难以达标的患者应用后尽早达标。
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