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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-22
性别： 女
年龄： 62
主诉/现病史：
患者因左膝关节疼痛伴活动受限一个月余入院，左膝关节轻度肿胀，左膝关节间隙内侧压痛明显，关节屈曲活动稍受限，活动时有弹响感，左膝关节MRI检查提示：左膝骨关节炎，关节半月板损伤。
合并症：左下肢静脉曲张
检查与评估
BP： 136/78mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
患者左膝关节疼痛伴活动受限一个月余，左膝关节轻度肿胀，左膝关节间隙内侧内侧压痛明显，关节屈曲活动受限，活动时有弹响。vas疼痛评估5分。
既往治疗情况：
口服止疼药如塞来昔布片，针灸，疼痛控制不佳。
诊断
左膝骨关节炎，左下肢静脉曲张
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
外贴丁丙诺啡透皮贴剂5mg/周，贴于上臂外侧。口服依托考昔30mg/日
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显改善，可正常活动，活动不受限。
病例小结
患者因“左膝关节疼痛伴随活动受限一月余”入院，入院检查：左膝关节轻度疼痛，左膝关节间隙内侧压痛明显，关节屈曲活动稍受限，活动时有弹响感，左膝关节MRI检查提示：左膝骨关节炎，关节半月板损伤。以往经过口服一些非甾体类药物，外用膏药针灸等处理，疼痛均控制不佳。入院后使用非甾体类药物依托考昔联合阿片类药物丁丙诺啡透皮贴剂联合镇痛，患者疼痛控制佳，可正常活动，起到良好的镇痛效果。
专家点评
评审人信息：谢会斌 中国人民解放军南部战区总医院
评审评语：
该病例病史资料采集完整，除左膝骨关节炎症状外，还合并有左下肢静脉曲张。各项检查完备，MR、专科查体充分，诊断明确。能合理进行疼痛评估，规范用药方案，NSAIDS类联合阿片类外用经典药物丁丙诺啡透皮贴剂进行联合镇痛，疗效显著，患者生活质量明显提升，功能恢复满意，疼痛缓解明显。在整个诊疗过程中疼痛管理思路清晰，用药方面有亮点，疗效确切。
是否优秀：是
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