CSCO甲状腺癌专家委员会主任委员林岩松教授谈

用中国指南，解答甲状腺癌诊治难题

“2018版《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》是国际上首部针对持续/复发及转移性分化型甲状腺癌（DTC）这一诊治难点的指南，提炼相应的临床问题，兼顾最新循证依据及其在我国应用的普适性、可及性，提出处置推荐建议。本指南强调了超声学、病理学、外科、核医学、内分泌学、放射治疗学等MDT团队在持续/复发及转移性甲状腺癌监管及决策中的意义。”

持续/复发及转移性甲状腺癌是甲状腺癌致死的主要原因，不仅是甲状腺癌领域的诊治难点，也一直是CSCO甲状腺癌专家委员会的工作重点。在2015年《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》的基础上，结合国内外最新研究进展，经CSCO甲状腺癌专家委员会专家执笔、全国各领域顶级专家审核，并针对其中的争议性问题多次反复讨论、开展问卷调查，2018版《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》于今年4月正式发布。在本次年会的甲状腺癌专场各学科专家将对指南给予详细解读。

超声

超声作为监测持续/复发及转移性DTC的重要手段，在本指南中强调以下几点：① 由于DTC治疗后超声诊断具有挑战性，建议有经验的医生利用高分辨率仪器进行检查；② 明确指出DTC治疗后超声扫描范围、评估内容及可疑病变的主要超声特点；③ 对可疑病变进行超声导引下细针穿刺活检（US-FNA）的适应证和判断标准；④ 结合复发风险和血清甲状腺球蛋白（Tg）水平决定随访的时期和频度；⑤ 对于精确定位困难的需要手术切除的病灶可采用超声引导下定位及靶向切除。强调规范化、标准化的超声检查、诊断及超声引导下的介入治疗是提高持续/复发及转移性DTC预后的重要保障。

外科

相对于既往指南、共识，本指南更加强调再次术前评估的作用，包括既往治疗和疾病分期的详细回顾，并结合Tg等血清学检测、超声及增强CT等影像学监测及FNA等实时评估明确病情状态。本指南建议：① 对于有手术指征、可手术者应首选手术治疗；② 决策再次手术时，始终要权衡手术风险和获益；③ 手术应由临床经验丰富的甲状腺专科医师进行。进行手术治疗时本指南突出以下要点：① 细化了无周围重要结构侵犯的局部持续/复发及转移病灶手术时机的把握；② 强调了病灶侵犯周围重要结构的局部持续/复发及转移病灶的基本原则；③ 明确了远处转移性DTC的手术治疗原则。上述建议的推荐级别根据国内甲状腺外科专家问卷调查的意见进行了相应调整，使其在我国临床中更具普适性及可操作性。

核医学

核医学作为辅助治疗术后中高危分化型DTC的重要手段，本指南中强调以下几方面意义：① 纳入最新的美国甲状腺学会（ATA）指南中的动态疗效评估体系，强调患者经手术、131I等治疗后动态疗效评估对其临床转归及后续诊治随访策略的指导价值；② 提出131I治疗前评估持续复发及转移性DTC病灶摄碘功能的意义，强调摄碘性病灶是131I治疗获益的前提；③ 细化131I重复治疗的频率及时间间隔；④ 明确碘难治性DTC的概念，并纳入相应辅助判断碘难治性病灶的新近证据。

内科

内科治疗（包括化疗和靶向治疗）方面，本指南推荐如下：① 由于晚期DTC的异质性，强调系统性内科治疗仅用于有症状或短期内肿瘤快速进展的复发、转移性碘难治性DTC（RAIR-DTC）；② 细化靶向药物如索拉非尼等激酶抑制剂的治疗策略、不良反应管理、停药指征；③ 细化靶向治疗不良反应管理的基线危险因素评估及随访原则，强调患者教育的重要性。

放疗

外照射治疗有利于局部区域控制，当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，或位于关键部位无法手术的远处转移时均可考虑外照射治疗，尤其在肿瘤不摄碘或131I治疗效果差出现碘难治性状态时。本指南强调：① 临床应用外照射治疗时，推荐使用调强放疗、影像引导、立体定向等精准放疗技术；② 对于外照射剂量给出相应推荐，并建议在保证安全的前提下对肿瘤区给予足够高的剂量；③ 对于肺、脑等部位单发或寡转移病灶，立体定向放射治疗在保证充足生物剂量的前提下，可获得不错的临床疗效，可以作为治疗首选；④ 对于骨等有症状的远处转移病灶，外照射可以起到有效的控制减症作用。

令人欣慰的是，在指南编写过程中我们发现来自我国学者的相关研究证据在逐年增加；尽管如此，目前有关持续/复发及转移性DTC的国内外高级别循证医学证据仍相对较少，这提示我国甲状腺领域专家仍须继续努力。可以预见，针对本指南相关临床问题的深入思考和解读，将有助于促进和规范我国甲状腺癌的诊治，有利于提高和改善患者生存及生存质量。

（CSCO甲状腺癌专家委员会  供稿）