利尿剂是住院心衰（HF）尤其是急性失代偿心衰（ADHF）者容量过多的基本用药，更是治疗充血性HF伴水钠潴留者的首选用药。利尿剂抵抗（DR）是使用利尿剂后仍无法消除液体潴留，即使增加利尿剂剂量但充血状态仍持续，利钠、利尿反应仍降低或消失，即静脉用袢利尿剂呋塞米剂量达80 mg/d（或其他等效剂量）仍不能有效缓解充血，表现为对利尿剂的反应减低甚至完全失效，可致住院时间延长，增加病死率与再住院率。

DR发生与肾前性、肾性因素有关，其预后较差，与HF恶化、肾功能恶化、长期不良事件的风险较高有关。那么，心衰DR如何优化袢利尿剂治疗呢？

袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼可抑制钠的重吸收、肾脏的浓缩功能而强效利尿，为减轻容量负荷的首选用药。DR也称袢利尿剂抵抗，优化措施有增加给药剂量、调整给药途径、更换袢利尿剂种类、联合其他类型利尿剂等。

《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024年）中推荐：

调整给药途径：首先从口服给药调整为静脉给药，可加快袢利尿剂的吸收而快速起作用。若DR仍未改善可进一步调整为持续静脉滴注、静脉注射联合持续静脉滴注，以避免因利尿剂浓度下降致水钠重吸收。

袢利尿剂可强大利尿，能显著减轻内容量而缓解充血，但其可致电解质丢失，而降低血浆渗透压、阻碍组织间液向血液中转移，并可激活肾素-血管紧张素系统（RAS）。若在优化袢利尿剂用药的基础上， DR仍未有效改善可考虑联用不同机制的利尿剂治疗。

如血管升压素受体V2受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。

（1）血管升压素受体V2受体拮抗剂/排水利尿剂

如托伐普坦，可利尿、排水不依赖排钠，也不激活RASS、增加电解质紊乱于肾功能恶化的风险，推荐用于袢利尿剂等其他利尿剂疗效不佳的HF所致的体液潴留，还能有效纠正低钠血症，对血钠正常的HF体液潴留者也能增加尿量、减重。

7.5 mg托伐普坦片剂与40 mg静脉呋塞米排尿量相当。有血钠升高过快、高钠血症风险者可半量起始使用。

服用托伐普坦尤其是起初24 h内不能限液。禁用于无尿、低容量性低钠血症、高钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、难以给予适当补水的肝性脑病、已使用CYP3A4强效抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑等）者。

（2）碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺可使钠离子的重吸收减少、袢利尿剂的作用增强，还可舒张肾血管，保护肾单位免受缺血再灌注损伤，并中和其他利尿剂所致的碱中毒。袢利尿剂与乙酰唑胺联用可改善袢利尿剂抵抗，提高利尿效果，DR时可短期联用乙酰唑胺，可改善充血症状。禁用于肝肾功能不全致低钠血症、低钾血症、高氯性酸中毒、肾上腺衰竭、肾上腺皮质机能减退、肝昏迷、肝硬化、慢性非充血性闭角型青光眼者。

若优化利尿剂后仍有呼吸困难、外周水肿等充血症状，可考虑联用其他非利尿剂以辅助减轻充血。

（1）重组人利钠肽

可扩张动静脉、增加心排血量、降低前后负荷、排钠利尿、抑制RAS，DR时可联用袢利尿剂与重组人利钠肽，能改善临床与血流动力学表现。禁用于收缩压<90 mmHg、有心源性休克者，避免用于被怀疑有或已知有低心脏充盈压者。

（2）正性肌力药物

如多巴胺，可激活多巴胺受体、交感神经受体即β1受体与α受体，小剂量多巴胺（<3 μg·kg^-1·min^-1）主要激活外周血管的多巴胺D1受体，能扩张肾动脉，改善肾血流而利尿，与袢利尿剂联用可增强利尿效果。不宜用于嗜铬细胞瘤者。

（3）钙离子增敏剂

左西孟旦可抑制钠的重吸收，其联合重组人利钠肽可有效改善DR，及缓解呼吸困难。禁用于显著影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻塞性疾病、严重肝损伤、eGFR＜30 ml/min、严重低血压和心动过速、有尖端扭转型室性心动过速病史者。

（4）其他

钠－葡萄糖协同转运体蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）可减少钠、葡萄糖的吸收而利钠、利尿，并清除过多的组织间液，不减少有效循环血量，可更好减轻充血，与袢利尿剂协同排钠、排水，DR者建议早期联用SGLT-2抑制剂以缓解充血、提高利尿效率。不建议用于处于恶液质状态的心衰者。禁用于eGFR<20 ml/（min•1.73m²）[eGFR计算推荐CKD-EPI法]、症状性低血压或收缩压<95 mmHg。不推荐用于重度肝功能不全。

白蛋白可提高血浆胶体渗透压、促进组织间液向血管内转移，能增强后续利尿剂的作用，有效改善DR。