3月24日的中华医学会第五届呼吸与危重症论坛设置了ECMO专场，我们为您介绍其中部分报告的主要内容。

清醒ECMO治疗呼吸衰竭的利与弊：时机与操作

报告者：中日医院呼吸与危重症医学科 詹庆元

在某些呼吸衰竭患者进行ECMO治疗中，患者可保持清醒、无气管插管、保留自主呼吸，即所谓的“清醒ECMO”。

• 清醒ECMO优势

可以保留自主呼吸，通气-血流比例最佳，避免了控制性机械通气所致膈肌功能障碍，可保留自主咳嗽、咳痰能力；减少呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤的发生；减少镇静药物的使用及谵妄的发生；能够早期康复锻炼；获得更高的生存质量。

• 清醒ECMO的弊端

自主呼吸过强，无法有效痰液引流，不利于紧急情况的处理；患者感到不适、疼痛和焦虑，对于医护人员的言行提出了更多的要求。

• 清醒ECMO的管理问题

①国外文献多推荐使用双腔静脉导管经颈内静脉置管，由于双腔管至今未在国内正式上市，国内实际临床中通常选用两个位点置管（股静脉-颈内静脉或股静脉-股静脉）。

②患者-ECMO的交互影响：严重呼吸窘迫时胸腔内压力波动可显著增大（常常达到20-30cmH₂O），膈肌的剧烈收缩，腹压升高，抽吸导管附近的下腔静脉可能被吸瘪，从而影响ECMO的回流；呼吸性酸中毒可迅速被纠正，从而降低肺血管阻力继而改善血流动力学状况，减轻呼吸肌疲劳，降低氧耗，但慢性阻塞性肺疾病通气量的下降可能导致肺不张，加重缺氧；但也有部分ECMO患者的通气量随着CO2清除而变化不大，在严重呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中更为常见，其机制目前未明。

③清醒ECMO的监测与自身肺脏气体交换功能是呼吸监测的一个重大挑战。

• 清醒ECMO临床应用及治疗时机选择

①肺移植的过渡期治疗，与机械通气等待肺移植的患者相比，清醒ECMO患者的存活率更佳。

②慢性阻塞性肺疾病急性加重无创通气失败的患者，应用清醒ECMO可以明显降低插管率。

③少数研究探讨了在清醒、自主呼吸的ARDS患者中使用ECMO作为机械通气替代方案的可能性，但现有数据非常少，作为一种创新性治疗策略，清醒ECMO治疗重度ARDS的时机、可行性和安全性亟需更多的高质量的前瞻性临床研究进一步证实。

ECMO患者机械通气目标：关闭肺并保持肺休息？

报告者：郑州大学第一附属医院    邢丽华

机械通气（MV）在呼吸支持的同时，可加重肺部炎症反应，导致呼吸机相关性肺损伤（VALI），其主要包括压力/容量伤、剪切伤及生物伤。传统认为低潮气量（V_T）结合较高呼气末正压（PEEP）的“肺保护通气+肺开放”策略，是减少中重度ARDS患者VILI的最佳通气策略。体外膜氧合（ECMO）对血液进行氧合并去除二氧化碳，在确保充分氧合的同时，优化肺保护性通气，通过降低潮气量、气道压力和FiO₂使“肺休息”，可最大限度地降低VILI。

近年来文献显示“肺开放”在ARDS患者中的临床数据相互矛盾，该策略引发争议。研究发现，低PEEP结合低V_T、平台压和跨肺压的允许性肺不张可使肺损伤最小化。离体肺损伤实验显示容量伤（高伸），而不是剪切伤（不张），可直接激活肺血管系统内单核细胞，导致细胞因子释放入全身循环。实验还显示ECMO支持下近窒息通气（Near-apneic ventilation）肺损伤组平台压、驱动压显著降低，且肺损伤减轻、炎症因子MMP-9和MMP-2及肌成纤维细胞特征性表面标志α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）表达均显著下降。此外，低PEEP还可减轻对淋巴引流及血流动力学的影响。因此，从传统的“打开肺并保持肺开放”转向“关闭肺并保持肺休息，Close the lung and keep the lung rest”，使肺尽可能多地处于去复张，避免萎陷肺泡的开放和关闭，可潜在地减少肺损伤。

值得注意的是，肺萎陷可能导致自体肺氧合功能完全丧失，因此，常需要更高的体外血流。此外，弥漫性肺泡萎陷可能导致肺血管阻力、肺动脉高压和急性右心衰竭。

目前关于肺开放和肺休息之间最佳折衷方案还没有定论，需要更多的数据来确定哪些患者将从中获益。

跨肺压滴定指导ECMO患者机械通气应用：是画蛇添足还是锦上添花？

报告者：首都医科大学附属北京朝阳医院 孙兵

体外膜氧合（ECMO）对于危重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的抢救具有重要价值，但是在ECMO管理过程中还存在一些亟待解决的问题，其中机械通气策略就是重要一项。理想的机械通气策略需要维持合适的肺容积和通气，让肺休息；同时尽量减少呼吸机相关肺损伤（VILI）的发生，避免人为加重肺损伤，促进肺修复。跨肺压（气道压-胸腔压）是呼吸力学监测的一个重要指标，它决定肺泡的形态，根据跨肺压水平实施个体化的呼吸机参数设置，有助于避免气压伤的发生。

近期JAMA发表了EPVent-2研究。这是一项多中心随机对照试验，比较了两种呼吸末正压（PEEP）滴定方法在中-重度ARDS患者中的应用情况，即食道压指导和经验性（ARDS network高PEEP表）的PEEP滴定策略，结果发现以上两种策略设置的PEEP水平无显著性差异，预后指标也无显著性差异。与2008年的EPVent-1研究不同，EPVent-2研究未能证实食道压监测指导的PEEP设定能够改善ARDS患者临床转归。

ECMO支持的ARDS患者和单纯机械通气支持的ARDS患者存在诸多方面的不同。首先ECMO支持的ARDS患者氧合和肺脏的顺应性更差，对于机械通气参数设置要求精度更高；其次，ECMO的支持使得“肺休息”成为可能，但是合理的“肺休息“而不导致肺泡塌陷需要有效的监测手段。我们中心的相关探索也发现，ECMO支持过程中跨肺压指导的通气策略实现了对呼吸机参数的个体化设定，有助于维持肺泡形态，降低炎症反应，一定程度上能够改善患者预后。

因此，在ECMO支持彻底解决了ARDS患者的通气和氧合的情况下，跨肺压指导的通气策略能够保持肺泡开放又可以避免肺泡过度膨胀，有效减少了VILI的发生，有助于ECMO患者机械通气时肺的保护，有望改善预后。

《中国医学论坛报》 刘金 编辑

彭刚 摄影