2021年12月16日，由中联肝健康促进中心、世界卫生组织、《中国医学论坛报》等共同主办的中联肝健康促进论坛以网络在线形式召开。会上，世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹博士介绍了世界卫生组织消除病毒性肝炎全球行动的目标、障碍及差异。

讲者：世界卫生组织驻华代表处技术官员  陈仲丹博士

陈仲丹博士首先介绍，消除病毒性肝炎是一项可负担、高影响、高回报的策略。实现世界卫生组织（WHO）2030年前消除病毒性肝炎目标，全球平均每年需要投入60亿美元经费扩大乙肝和丙肝检测治疗，相当于仅在基本医疗服务总经费的基础上增加1.5%，就可以在2030年前将全球全死因死亡人数降低5%，健康生命年增加约10%。

陈仲丹博士指出，消除病毒性肝炎目标实现主要取决于“5种核心干预措施”的高质量和高覆盖面的执行，即在2030年之前：① 儿童乙肝疫苗3针全程接种覆盖率达90%；②新生儿乙肝疫苗首针接种覆盖率达90%；③ 献血筛查率和安全注射比例均达100%；④ 每个注射毒品者每年可获得清洁针具数达300个；⑤ 乙肝和丙肝患者的诊断比例达90%，治疗比例达80%。此外，该目标的实现还需要综合和协调应对，保证有效防治措施的实施和推广，才能实现人群层面的效果。但是，“5种核心干预措施”的实施和推广受到很多因素的影响，包括项目驱动因素和社会驱动因素，政治承诺、经费保障、社会动员、大众媒体和宣传、减少污名和歧视，以及项目管理的有效性、环境支持、与发展的协同等因素，都直接影响到有效干预的实施范围和覆盖面。因此，消除肝炎还要考虑如何推动基本干预措施在人群层面的实施。

2020年，全球乙型肝炎和丙型肝炎新发感染和死亡数、儿童乙型肝炎感染率均实现了2020年既定目标，但是全球消除病毒性肝炎核心干预措施的覆盖面依然严重不足，距离2030年消除病毒性肝炎目标仍然存在非常大的差距，而且进展慢，自2015年以来，除了丙肝和乙肝治疗外，其他核心干预措施覆盖面仅有1%~4%的增加。

从全球范围来看，截至2019年底，除了安哥拉、贝宁等16个国家以外，绝大多数国家有望实现5岁以下儿童乙肝感染率≤0.1%的目标。但乙肝和丙肝的诊断和治疗存在巨大的缺口，截至2019年底，全球约3040万（10%）乙肝患者知晓其感染状况，其中仅660万（22%）已确诊的乙肝患者接受治疗；丙肝患者中约1520万（21%）知晓其感染状况，有940万（62%）被确诊的丙肝患者接受了直接抗病毒药物（DAA）治疗，但不同区域、不同国家之间存在着巨大差异。

按照目前的政策和实施力度，全球仅22个国家有望在2030年实现丙肝的消除目标，但没有一个国家能够实现2030年乙肝相关死亡人数的消除目标。

目前全球消除病毒性肝炎核心干预措施的覆盖面严重不足，国家行动一定要考虑如何在速度、质量、范围和可持续性四个方面进行有效管理，推进实施。实施过程中要克服诸多挑战，主要包括：① 缺乏经费投入，很多国家有政策承诺，但是投入经费不足，谈不上实质性的支持；② 对重点人群特别是高风险人群，推广有效的干预措施以及主动筛查，缺乏政策意愿和支持；③ 扩大病例发现、治疗、规范管理，给以专科为主的服务模式带来了能力、资源方面的巨大挑战；④ 消除病毒性肝炎是多个技术领域和项目的综合产出，但是项目和项目之间缺乏有效的协调和管理；⑤ 缺少关键的数据和信息指导防治决策；⑥ 持续存在的歧视，等等。

在消除病毒性肝炎公共危害的诸多需要采取的行动中，扩大乙肝和丙肝检测、诊断和治疗是重中之重，需要消除有需求者获得治疗和诊断的障碍，采取创新的支付方式和推广方式，对于高风险人群量身定制策略等方面采取重点行动。

过去几年，部分国家和地区采取了有效策略和方法应对挑战，为进一步优化防治策略、提供针对性的服务，提供了有价值的方案。

强有力的政府领导包括制定明确的目标和经费保障规划，保证药品、检测、服务的可负担性和可及性；在政策和法律方面开展干预，移除实施有效防治措施的结构性障碍；协调保障多部门和社区参与；进行有效协调，整合多途径来源的数据，形成强有力的督导评估系统；建立和落实问责机制，保证既定目标的实现等。

过去30年，正是由于强有力的政府领导，中国政府在政策法规、实施策略、技术指导、物品供应、经费保障、项目实施，以及反歧视等方面不断推进，采取措施，中国乙型肝炎疫苗接种取得伟大成绩，切实降低了乙肝的母婴传播，到2014年，5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至0.32%，较1992年下降了96.7%， 1992-2014年间，通过乙肝预防接种减少了乙肝表面抗原携带者约2800万。。

在埃及，也是基于中央政府的主导和强力推动，采取分阶段消除丙肝的策略，即从消化存量患者到重点人群和（或）地区的筛查，再到全民筛查。2018年4月—2019年6月，共5900万人得到筛查，额外150万患者得到诊断，108万人启动治疗，使埃及提前实现了2030年丙肝消除目标。

实现全民健康覆盖（UHC），意味着所有人得到财务风险保护，获得优质的基本医疗卫生服务，以及获得安全、有效、优质、可负担的基本药物和疫苗。全民健康覆盖（UHC）为保障病毒性肝炎基本服务的可及性、可获得性和公平性提供了机遇。例如在蒙古，通过全民健康覆盖，医疗保险覆盖98%的人口，乙肝和丙肝诊疗服务费用包含在医保报销范围，根据所用药物的情况，报销比例达到60%~80%。

日本基于医疗保险，整合多渠道资源，包括投入专项经费对肝癌和失代偿肝硬化患者进行补助，对肝脏移植患者通过残疾人补助项目等，最大限度降低患者负担，保障了服务连续性。在日本，肝炎患者每月医疗费用通过医保可以报销70%~90%，个人负担部分通过中央和地方政府补助后，个人每月只需负担84-168美元。

乙肝和丙肝感染在人群和地域上的分布并不均匀，存在着高风险人群和重点地区，除了在医疗机构常规开展检测外，还要基于目标人群的特点和需求制定针对性的检测和治疗服务提供模式。目前亟须探索有效机制和方法，扩大感染者发现覆盖面，保持服务的连续性。WHO2017年病毒性肝炎检测指南建议根据当地乙肝和丙肝流行水平和形式，基于医疗卫生机构和社区对不同人群开展病毒性肝炎检测。作为医疗卫生机构内扩大检测和治疗的基础工作之一，加强院内筛查的覆盖面和质量，并保证对阳性者的转诊非常有必要，下一步还需要以灵活机动的服务形式，扩展到社区和目标人群集中的地方，覆盖更大范围的人群，并保证各种机构之间以及各种服务之间的衔接，达到控制和治愈的目的。

马来西亚将丙肝的治疗下沉到初级保健机构，将大规模筛查扩展到监狱、戒毒服务门诊以及全国所有的社区医疗机构，使治疗的人数大幅度增加。

美国退伍军人事务部采取“微消除”的方法在扩大退伍军人的丙肝检测和治疗方面取得了重大进展。在服务模式上，建立丙肝创新团队，采取多种方法提高能力和可及性，包括启动外展，对1945—1965年出生的退伍军人进行HCV检测；使用流动诊所，对服务利用不足人群提供服务；在社区（医疗中心之外)开展丙肝筛查和治疗；赋予临床药师更大的责任来管理丙肝治疗；为可采取相同治疗方案的、病情不复杂的患者以小组方式提供医疗访视，并实施电子和（或）线上咨询。在数据收集和利用方面，从项目开始初期就重视数据的收集、分析、分享和使用，并不断改进数据工具。丙肝创新小组每月通过线上形式报告创新进展。通过创新和综合措施，到2020年12月，在1945年至1965年出生的289万名退伍军人中，85%已经接受了丙型肝炎筛查。90%的已知HCV患者已经得到治疗，2015-2020年间超过10万人通过DAA治愈。 截至2020年12月，等待丙型肝炎治疗的老兵不到20,000人。

重视多渠道收集和利用数据。加强病毒性肝炎与其他卫生项目之间的合作，以确保在不建立新的、独立的肝炎数据系统的情况下收集、分析和发布肝炎战略及信息，并用于指导行动。

澳大利亚从多渠道获取项目监督评估所需的数据，包括人口普查、国家报告疾病检测系统、医疗保险服务计划、药品津贴计划、各州和地区癌症登记、住院数据等，从中掌握进展、了解差距、确定重点、评估效果、分享和利用信息等，使数据服务于病毒性肝炎消除。

陈仲丹博士总结道，实现消除病毒性肝炎公共卫生危害要做好5方面工作。第一，需要重视差距，紧跟不断变化的流行和行为变化趋势，充分利用数据和证据指导工作，聚焦重点地区、重点人群、重点环节；开展主动筛查，扩大感染者/患者的检测和治疗工作。第二，要以人为中心，以权益为基础，综合开展多种疾病的防治工作，最大限度地加强伙伴关系和协同努力，促进病毒性肝炎感染者/患者和重点人群的健康和福祉；要加强社区主导服务，增加社区能力建设并赋权；确保全社会所有公民有意义的参与。第三，利用和转化技术进步成果，接受和实施创新技术、工具和服务模式，包括社区监测、多病监测、自我检测、新药研发，创新服务模式等。第四，减少乃至消除对重点人群、感染者、患者的羞辱和歧视，增强他们获取相关服务的法律保障。第五，建立和实施问责机制，确保政治意愿、财政资源、多部门参与和社区赋权。以上手段是实现消除病毒性肝炎公共卫生危害的关键。

中国医学论坛报  佟艳华 整理，陈仲丹博士审阅