随着内镜技术发展，更多的消化道疾病可通过内镜治疗治愈。内镜黏膜下剥离术(ESD)被广泛认为是一种微创性、有治疗潜力的治疗早期胃肠道肿瘤的方法。但与其他内镜技术相比，ESD发生不良事件的风险相对较高。一般来说，术后出血风险随着服用抗血栓药物（ATAs）数量的增加而增加，即接受双重抗血小板治疗或联合使用抗血小板药物和抗凝剂的患者与接受单一药物治疗的患者相比，出现ESD后出血的风险更高。在服用ATAs的患者中，围手术期停用这些药物可降低ESD后出血的风险，但这必须与停用ATAs可能导致致死性血栓事件的风险进行权衡。随着服用ATAs治疗其他疾病的患者数量增加，术后出血是一个特别迫切需要解决的问题。

即便采取了一些措施，如使用胃酸分泌抑制剂或术后对暴露的血管进行预凝处理，但这些措施并没有完全减少术后出血的发生。只要黏膜缺损保持开放状态，就会使黏膜缺损暴露于各种刺激如胃酸、反流的胆汁、食物和胃蠕动，由此增加出血的风险。减少出血风险最有效方法应该是完全闭合黏膜缺损。然而，由于胃部黏膜层较厚，传统的内镜方法往往不能将黏膜层完全闭合，或者尽管黏膜暂时闭合，但易发生开裂。因此，一个紧密而持久的内镜下闭合方法可能有效防止术后出血。

内镜下手工缝合术(EHS)，即使用一种可吸收的带刺缝线和一种经内镜孔道的柔性持针器在内镜下进行连续线性缝合的技术，似乎是解决这一问题的合适技术。该研究前瞻性地招募了3家机构中计划进行胃ESD的患者，在ESD后用EHS封闭黏膜缺损。结果显示，EHS安全可行，效果良好。只要黏膜缝合成功并保持黏膜持续闭合，即使在抗血栓治疗的患者中，ESD后出血风险也可减少。

■研究简介

日本的这项I期临床研究招募了3家机构中的30名计划行胃ESD术的患者，在ESD术后即刻用内镜下缝合技术（EHS）对术后创面进行缝合。结果显示，该技术可以很好地闭合胃ESD术后创面，并且在术后3天仍保持闭合状态。若能通过该技术使黏膜达到持续闭合，不论是否服用ATAs，患者均未出现出血。研究中未出现严重的并发症。该研究发表在《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2020，91（5）：1195]四月刊。

该临床研究的纳入标准包括：(1)年龄≥20岁，临床或组织学诊断早期胃癌≤3cm，符合《日本胃癌治疗指南》ESD标准； (2)拟在其中1家参与机构接受胃ESD术；(3)所有患者的《东部肿瘤合作组（EOCG）》的状态评分为0或1，并均签署参与试验和接受ESD的书面知情同意。

ESD术前将一根套管置于口腔和食管上段后，插入内镜，清洗胃，确定病变位置，随后进行常规胃ESD术。在ESD术后，每个机构由一位经验丰富(病例累积500例以上)的胃ESD的内镜医师实施EHS以缝合黏膜缺损。EHS需要V-loc 180可吸收带刺缝线（VLOCL0604；Covidien, Mansfield, USA）和经内镜活检孔道的柔性持针器（Olympus, Tokyo, Japan）。操作过程如下：用持针器夹紧针尾附近的缝线，使缝线在通过套管进入胃的过程中可自由摆动。进入胃部后松开缝线并在距针尾1/3-1/4的距离处抓针，在任一侧黏膜边缘进针，抽针后穿过缝线尾部的一个环，第一次缝合收紧后，以线性方式连续缝合，间隔约5 mm。为方便缝合，持物钳（FG-21L-1；Olympus）通过双工作通道内镜（GIF-2TQ260M； Olympus）的另一个工作通道在必要时提供辅助。在完全闭合后，金属铗（HX-610-090；Olympus）将缝线底部与黏膜表面夹闭。然后用剪刀钳（Olympus）切断剩余的缝线，用持针器夹住缝线，通过套管取出针头（图）。

图 胃ESD术后内镜手工缝合术。

A ESD术后胃大弯处的黏膜缺损，B 可吸收带刺缝线通过套管进入胃部，C 从缺损远端边缘开始缝合，用持针器持针，持钳辅助，D 线性连续缝合，E 黏膜缺损完全闭合，F 术后第3天的缝合部位，黏膜缺损闭合而不开裂。

从手术当天开始使用抑酸药物，持续至少14周。术后第1天(POD 1)，在确认无症状或胸片及实验室检查未发现异常后，未服用ATAs的患者允许吃软食，而服用ATAs的患者则给予流食。对于后者，在观察出血迹象的同时，饮食逐渐过渡到软食。根据动物模型中的经验，在POD 3进行内镜随访，以判断缝合的黏膜缺损是否持续闭合而不裂开。根据患者的情况，第4天开始陆续出院，术后第3~4周安排门诊随访。患者出院后会询问术后出血症状。当怀疑术后大出血时，进行急诊内窥镜检查。如果发现活动性出血或有血管裸露的迹象，则在内镜下用金属铗或电凝止血进行机械止血。

本研究的主要研究终点是POD 3时缝合部位的闭合情况。持续闭合的定义为黏膜缺损保持持续闭合而不裂开；部分持续闭合定义为有部分开口裂开；不持续闭合为缺损完全开裂。评估EHS的技术方面包括缝合的完整性、缝合所需时间和缝针数。完整性被定义为完成无间断缝合。缝合时间定义为从针第一次插入黏膜到切断剩余的缝合线需要的时间。研究比较了服用或不服用ATAs患者的出血情况。

研究对30例患者（是否服用ATAs各15例）的数据进行了分析。ESD术后的黏膜缺损平均尺寸为37.3±7.0mm，30例中有29例（97%）采用EHS成功完成黏膜闭合。平均缝合时间为46.2±17.0分钟，平均每例缝8.7±1.4针，平均每针用时5.3分钟。1例患者在胃上三分之一小弯处有一20 mm黏膜缺损，EHS因操作困难被迫中止。25例（84%）在POD3黏膜闭合良好，5例出现部分持续闭合，这5例部分持续闭合的病例，黏膜缺损均在胃小弯处。术后大出血需急诊内镜检查3例（10%），这其中包括1例未完成缝合的病例。除1例残胃患者外，其余24例持续闭合的患者，无论是否服用抗血栓药物（分别为0/11和0/13），均未出现出血。EHS期间未发生严重不良事件。3家参与机构的EHS技术结果无显著差异。然而，5例部分持续闭合的病例均出现在C机构，3例大出血病例中2例也出现在C机构。

表 根据ATAs使用情况进行比较

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 朱敏 整理）

■研究者说

EHS预防ESD术后出血安全有效

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

对于出血风险较高的患者，通过适当的黏膜闭合手段来预防ESD术后出血尤为重要。一项荟萃分析报告了未服用ATAs的患者胃ESD术后迟发出血的风险为5.0%，而在继续使用ATAs治疗的患者中，迟发出血风险为23.4%。EHS似乎是一种有效防止这些患者迟发出血的技术。这项前瞻性的多中心初步研究表明，无论是否服用ATAs，EHS用于缝合胃ESD术后黏膜缺损是安全的。术后第3天持续闭合率很高。术后出血率在可以接受范围，不管患者是否服用ATAs, EHS基本上都具有相同的疗效。EHS还可以缩短出血风险较低的患者的住院时间。在本研究中，未服用ATAs的患者在ESD后的第一天基本耐受正常的饮食。

为实现有效闭合胃ESD所造成的黏膜缺损，必须解决以下两个问题:技术上的可行性和可持续性的闭合。技术上的挑战是由于胃黏膜相对于其他消化道部位黏膜较硬。因此，使用传统的铗子夹闭黏膜缺损的边缘时，很容易在黏膜表面滑动。即使最初实现了闭合，黏膜缺损容易造成开裂。数据显示只有约60%的患者使用铗子可以达到持续闭合。这可能是因为残余的黏膜肌层不断向外牵引闭合部位所致。因此，即使黏膜闭合可以完成，其可持续性的维持也较为困难。这两个问题可以通过使用EHS解决，因为内镜医师使用弯曲针和持针器缝合黏膜，通过拉紧缝线可以使边缘紧紧地相对，这种手工缝合方法类似于常规外科手术，可以安全持久地闭合胃黏膜缺损。在本研究中，研究者成功地证明了EHS的良好效果，97%的病例黏膜缺损成功闭合，86%的病例黏膜缺损持续性闭合。因此，EHS可能是一种理想的内窥镜组织缝合技术。

本研究未发生严重不良事件。为了避免针尖对食管的损伤，研究者将一根套管置于口腔和食管上部，在递针时持住缝线而不是针本身，让针在递送过程中可自由摆动。胃ESD术后黏膜缺损的完全、持续闭合可防止术后出血。研究中24例完全缝合的病例未出现出血。5例部分持续性闭合中2例出现出血，提示胃内黏膜缺损暴露会引起迟发出血。在残胃患者中，尽管实现完全和持续的闭合，但在术后第6天仍有出血。这种延迟出血的原因尚不清楚，可能与残胃的特殊性有关。因为与正常胃相比，残胃的血供较差可能阻碍黏膜缺损的愈合。

EHS的一个主要缺点是它比较耗时。在本研究中，约4厘米大小的黏膜缺损需要3/4小时缝合9针。即使对于精通ESD的内镜医师，EHS的技术要求也很高。此外，缝合所需的时间和闭合的持续性因内镜医师的不同而不同，这可能是因为缝合的长度和收紧的程度不同。然而，我们相信随着临床经验积累，内镜医师可以更熟练掌握该项技术。

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