非阻塞性冠心病和冠脉微血管功能障碍对经济和生活质量的影响

北京大学人民医院刘健、李兴丽、郭萌

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健心荐语

一直以来，心外膜冠状动脉疾病（CAD）被认为是心肌缺血的主要原因，但在接受有创性冠状动脉造影的稳定性心绞痛患者中，50%以上并不患有阻塞性CAD，而会被诊断为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。INOCA在人群中发病率较高，且会增加主要不良心脏事件的风险。尽管INOCA可能与不同的因素相关，但是多达50%~65%的患者存在冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。小动脉舒张受损、炎症和血栓形成等因素均可能导致CMD的发生，进而导致从静息到负荷时冠状动脉血流量增加不足，进而引发缺血。针对INOCA及CMD的研究已经取得巨大进展，但其对患者的经济及生活质量影响仍待进一步探究。

文章介绍

本研究为一项前瞻性队列研究，旨在评价INOCA对患者经济和生活质量的影响，同时评估CMD作为INOCA的重要原因，对上述参数的具体影响。本文于2021年7月发表于JACC-Cardiovascular Imaging 杂志。

研究方法

本研究在2014年7月至2018年5月连续招募患者，招募要求为：过去一年内曾因缺血出现胸痛或劳力性呼吸困难，但冠脉CTA或有创性冠状动脉造影中未发现阻塞性CAD，其中阻塞性CAD被定义为直径狭窄百分比>50%或血流储备分数<0.8。

在接受负荷试验和CT冠状动脉钙化评分后，66名INOCA患者接受了以瑞加德松（Regadenoson，一种选择性腺苷受体激动剂）为药物负荷的负荷-静息MRI心肌灌注成像检查，通过计算负荷和静息状态下心肌血流量的比值获得心肌灌注储备（MPR）。根据既往研究并结合本次数据，研究者确定了CMD诊断的MPR临界值，将患者分为3组：MPR<2.0确诊CMD；MPR=2.0-2.4可能存在CMD；MPR>2.4判定为正常。

本研究采用西雅图心绞痛量表（SAQ），在活动限制、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度和生活质量5个方面，评估了心绞痛对INOCA患者的影响，并与稳定性心绞痛、急性心梗和PCI术后阻塞性CAD患者的SAQ评分进行比较。同时，本研究还采用心脏焦虑问卷（CAQ）评估患者心血管相关焦虑症状的严重程度，并与急性心梗后、肥厚性心肌病（HCM）及心脏性猝死者（SCD）的评分进行比较。

为了评估INOCA和CMD带来的经济影响，患者需要完成一份工作限制问卷（WLQ），以确定生产力的损失情况。同时研究者通过另一份时间损失问卷，评估患者在近两周内因疾病症状而耽误的工作时间。生产力的整体损失由2个部分组成，即旷工（错过工作时间）和出勤主义（虽正常出勤，但健康问题导致的工作效率下降）。

此外，logistic回归分析用于确定INOCA人群中CMD的预测因素。

研究结果

本研究共入组66名INOCA患者，中位年龄为60岁，其中56%为女性。研究人群中，有16名患者（24%）MPR<2.0，确诊CMD；另有23名患者（35%）MPR=2.0~2.4，疑诊CMD。根据MPR水平分组对基线人口统计学、心血管危险因素及相关药物进行比较。

结果显示：与临界和正常MPR组相比，MPR 降低组的高血压患病率明显更高（p=0.013）；肾小球滤过率（eGFR）显著降低（p=0.010）。而MPR越低，总胆固醇含量越高（p=0.06）。而负荷试验、冠脉CT钙化评分、CMR，及SAQ、CAQ、WLQ评分在不同的MPR分组中无明显差异。

SAQ问卷结果显示：与稳定的CAD和急性心梗人群相比，INOCA患者活动受限的比例更高、心绞痛频率更高，生活质量显著降低（图1A），且具有统计学意义。CAQ问卷结果显示：INOCA患者的心血管相关焦虑程度与HCM患者相当，但高于心源性猝死者（图1B）。依据MPR评分的亚组分析显示，患有或不患有CMD对INOCA 患者的SAQ和CAQ评分没有显著影响（图1C、D）。

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图1 CAD对患者生活质量的影响

WLQ分数提示INOCA导致了明显的工作限制和工作时间损失，研究人群平均每2周缺勤1.1个完整工作日。经济学分析表明，每例INOCA患者每年因旷工导致的损失为9819美元，因出勤主义导致的损失为4158美元，合计13977美元。将该数据外推至美国的150万名患有INOCA的劳动者，推断因INOCA导致的生产力损失年度成本可能高达210亿美元（图2）。

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图2 INOCA致使生产力损失的可能经济影响

单变量logistic回归分析提示eGFR、高血压病史和运动负荷可能是CMD的重要预测因素。将eGFR、高血压病史、BMI、总胆固醇、运动负荷纳入多变量logistic回归分析后，发现eGFR（p=0.012）和BMI（p=0.044）是CMD的独立预测因素（如图3所示）。由这两个因素构建的模型预测CMD，ROC曲线下面积（AUC）最高，为0.79（95%置信区间：0.65-0.93）。

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图3 CMD预测因素的单变量/多变量logistic回归分析

结论

INOCA在人群中的发病率很高，并且患者的心绞痛程度和心血管相关焦虑程度高于心梗等其他心血管疾病患者。同时，INOCA导致的旷工和出勤主义很高，产生了巨大的社会经济影响。在INOCA患者中CMD的发生率很高，但是否合并CMD对上述参数并不具有显著影响，提示无论病因如何，INOCA都将带来巨大的个人和社会负担。

点评

INOCA疾病给患者带来了沉重的心理和经济负担，并将对社会经济产生巨大影响。该研究提示，INOCA对患者的生活质量存在实质性影响，并由于诊断的不确定性，显著增加了患者心血管相关的焦虑。约50%~65%的INOCA患者存在血流/灌注储备减少，提示存在CMD。BMI和eGFR对于CMD具有极高的预测价值，但不论CMD存在与否，都不会明显改变INOCA带来的影响。

作为一项单中心队列研究，该研究也具有一定的局限性。首先，该研究的样本量相对较少，统计学模型的建立及预测的准确性等方面存在局限性。此外，部分患者的运动相关数据缺乏，导致对该变量的评估并不充分。另外值得注意的是，使用MPR诊断CMD时，临界值的判定存在争议。该研究使用了20个健康对照来确立正常范围，但需要在更大的人群中进行验证。除MPR外，血管痉挛等其他因素也与CMD的诊断相关，因此可能存在CMD漏诊情况。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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