2025年世界肾脏病大会（WCN 2025）于2025年2月6-9日在印度新德里举行。大会期间，热点辩论环节尤为引人关注，其中Swapnil Hiremath教授就与Indranil Dasgupta教授就“KDIGO慢性肾脏病患者血压控制目标的现实可达性”这一主题展开了辩论。Swapnil Hiremath教授认为KDIGO慢性肾脏病患者血压控制目标是可及的，小编整理了Swapnil Hiremath教授的论述内容，一起来看看吧~

全球疾病负担数据显示，高血压与众多不良健康后果密切相关，尤其是心脏病和中风。普遍观点认为极高血压值（例如180 mmHg或160 mmHg）才构成威胁，但事实上，风险自血压达到120 mmHg时便已开始悄然上升。正因如此，多数心血管事件的发生往往集中在血压介于120~160 mmHg区间的人群中。因此，单纯因设定140 mmHg或160 mmHg等较为容易达成的血压目标值而妥协，并非科学的应对策略。

这并非仅凭一个研究得出的结论，一项涵盖了多项大型试验的综合荟萃分析研究显示，血压每降低约10 mmHg，主要不良心血管事件（MACE）的风险就能显著降低约20%。血压与中风及心力衰竭的发生紧密相关，其适度下降可使中风和心力衰竭风险降低约30%，并使死亡风险减少约10%（图1）。

图1

治疗高血压的首要目的并非延缓慢性肾脏病（CKD）的进展，因为其对肾衰竭的直接影响相对有限。实际上，控制高血压主要是为了降低心脏病和中风的风险。或许有人认为，作为肾病学家，这应该是心脏病学家的职责范畴，而非肾病学家的任务。然而，这种观点有失偏颇，因为大多数CKD患者的致死原因并非肾衰竭或透析，而是心脏病。对于肾小球滤过率（GFR）低于60 mL/（min·1.73m²）的患者而言，心血管疾病更是首要死因。因此，若期望CKD患者拥有更长的生存期，就必须妥善管理其心血管风险因素，而血压无疑是其中的关键一环。

那么，为何将120 mmHg作为血压控制的目标值呢？如前所述，血压每降低10 mmHg，相关风险便会降低。这一结论主要基于SPRINT试验的结果。在SPRINT试验中，总体数据显示，不仅主要不良心血管事件（MACE）的风险降低了25%，全因死亡率也下降了约27%（图2）。

图2

深入探究SPRINT试验中的慢性肾脏病（CKD）亚组数据，我们发现，尽管该亚组的入组人数未达到预期，但仍能清晰展现出全因死亡率的持续下降趋势。在CKD患者中，全因死亡率降低了28%，心血管风险降低了43%。尽管样本量有限，但数据显示在CKD群体中，风险降低的幅度依然十分明显（图3）。

图3

既然如此，为何有人持反对观点？这或许是对老年患者的年龄顾虑。然而，当我们观察针对老年群体的数据，会发现其效果甚至更为显著。我们不应因年龄而剥夺他们接受治疗的权利。考虑到老年患者中风风险本就偏高，通过合理降压，可以帮助他们延长寿命。因此，年龄不应成为治疗的阻碍。

既往指南将血压控制目标设定为140/90 mmHg，但SPRINT试验的发布突然提出了一个更为严格的目标——降至120 mmHg。这一挑战性的新标准自然引起了广泛争议，我认为这些声音应当被理性对待。

SPRINT试验是一项设计严密、执行严谨的研究，其结果支持了120 mmHg作为更优的血压控制目标。此外，中国的ESPRIT试验（纳入患者数超过SPRINT，达11000名）也采用了相似策略，研究结果显示，强化降压组和标准降压组的主要终点事件发生分别为547例（9.7%）和623例（11.1%），证实了将血压控制在120 mmHg以下可降低主要心血管不良事件（MACE）风险（图4）。

图4

另外，近期发表的BPROAD试验（针对12000例糖尿病患者）同样显示，与140 mmHg相比，将血压控制在120 mmHg能降低MACE风险达21%。因此，设定更低的血压目标值（120 mmHg）对保护CKD患者的心脏，并降低死亡风险是有益的。

在血压测量方面，我们的表现确实不尽如人意。一项针对159名医学生的调研揭示，仅有一人能够准确执行血压测量操作。

测量血压前有诸多注意事项，如避免饮用咖啡或茶、不吸烟以及保持膀胱排空等。膀胱充盈状态可能使血压升高约30 mmHg，因此确保患者在测量前排空膀胱至关重要。此外，正确的体位、快速放气等技巧虽已被倡导多年，但实施效果并不理想。

在此背景下，自动血压测量设备显得尤为重要。尽管这些设备也曾备受争议，但它们在实际应用中确实展现出了有效性。例如，已停产的BP TRUE设备通过取五次测量的平均值，测量血压从147 mmHg降低至136 mmHg。

另一项的研究也证实了这一点，使用与SPRINT试验类似的设备，测量血压了降低12.7 mmHg。这些研究强调了正确测量血压的重要性，以及采用自动化设备在提升测量准确性和效率方面的潜力（图5）。

图5

您或许会提出疑问，是否可以直接将手动测量值扣除13 mmHg作为标准血压？答案是否定的，因为误差的范围可能介于-46~+20之间。

一项上周发表在《内科学年鉴》杂志的研究（图6）探讨了医护人员在场与否对血压测量结果的影响，结果表明，即便有他人在场，血压测量结果亦无显著差异。

图6

研究团队在巴尔的摩一个历史悠久的市场中进行了测量，尽管环境喧嚣，但通过实施5分钟的静息时间及采用正确技术，发现嘈杂环境与安静环境下的测量结果并无差异。这意味着，在候诊室内测量血压同样可行，无需因环境而担忧测量准确性。若未能准确测量血压，则不应轻易启动高血压治疗方案。上述试验中采用的测量手段（无论是自动化设备还是手动操作）均符合规范。

血压控制的关键在于精确测量，正确的测量能让看似不可能达成的降压目标变得可及。

一项关于不依从性和难治性高血压的系统性综述研究显示（图7），高血压患者的不依从性发生率高达约35%，而若采用直接观察疗法（DOT）或尿液检测，不依从的比例可能攀升至近半数。这一议题与Dasgupta医生的关注点紧密相关，相信他会认同患者的不依从性是一个不可忽视的关键因素。因此，当患者在增加药物剂量后血压仍居高不下时，请务必考虑不依从性的可能性。

图7

合理的药物使用可以用ACDc来记忆：A（ACEi/ARB）、C（钙通道阻滞剂）、D（利尿剂）。

有一种误解认为噻嗪类利尿剂在CKD患者中无效。CLICK研究（图8）显示，即使在CKD患者中，使用低剂量的氯噻酮（6.25 mg或12.5 mg，隔日一次）也可以将血压降低约11 mmHg。当然，应用的同时我们也要注意避免不良反应。

图8

肌酐仅仅是一个数值，其临床意义需结合具体情况分析。当为患者采取治疗措施后，尽管肌酐值有所上升，但患者的临床状况得到改善，这种情况是可以接受的。我理解这并不容易，因为患者也在密切关注这个数值。

例如，在治疗心力衰竭患者时，使用利尿剂后，肌酐值的上升往往是预期之内且积极的信号。然而，如果是由于其他原因（如败血症或肾毒性药物导致的急性肾损伤）引起的自发性肌酐上升，则需要另作考虑。我并非建议忽视急性肾损伤（AKI），但如果是为了治疗目的而诱导产生的AKI，许多研究表明，相关生物标志物并不会显著上升，此时肌酐数值的波动不必过分担忧。

Don't STOP-ACEi研究（图9）讨论了是否应在晚期CKD患者中停用ACEi和ARB。结果显示，如果停用这些药物，肌酐值会下降，但这并不会延缓肾病的进展。继续使用ACE抑制剂和ARB的患者，MACE风险降低了9%（尽管没有统计学意义）。

图9

另一项发表在《内科学年鉴》的研究（图10）讨论了在晚期CKD患者中使用ACEi和ARB的效果。结果显示，继续使用这些药物可以降低肾衰竭的风险。我想强调的是，对于蛋白尿阳性CKD患者、糖尿病CKD患者或心力衰竭患者，不要随意停用ACEi和ARB。患者有明确的适应证，可以继续使用这些药物。

图10

最后，关于α受体阻滞剂，尽管它们因无代谢副作用而备受欢迎，但实际上它们效果欠佳，且可能引发晕厥和心力衰竭，因此不建议使用。从医学角度来看，α受体阻滞剂并未给患者带来实质性的益处，除了可能降低某些数值和提供短暂的心理安慰。众多研究已证实了这一点，尽管它们可能使肌酐值看似正常，且不会导致低钾血症，但实质上并未改善患者的健康状况。

因此，我们应选择更合适的药物组合。例如，对于糖尿病患者、心力衰竭患者或有蛋白尿适应证的患者，SGLT2抑制剂是不错的选择。在动态血压监测（ABPM）下，SGLT2抑制剂也能有效降低血压约4~9mmHg。

此外，GLP-1受体激动剂也在许多地方逐渐得到认可。对于肥胖患者或CKD患者，GLP-1受体激动剂能够减轻体重并降低血压，因此值得考虑使用。

中国医学论坛报赵静薇整理