2018年8月25日至29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会于德国慕尼黑盛大召开。当地时间2018年8月27日上午，GLOBAL LEADERS研究结果重磅公布，中国医学科学院阜外医院颜红兵教授为我们作出详细解读。

GLOBAL LEADERS研究

1、研究目的

比较应用24个月替格瑞洛和1个月阿司匹林（研究组）与双联抗血小板治疗（DAPT）12个月后单用阿司匹林（标准治疗组）的差异，以评估短期应用DAPT后长期应用替格瑞洛单药治疗预防心脏不良事件的结果。

2、主要研究结果

主要终点（全因死亡和非致死性心肌梗死的复合事件）：标准治疗组 4.37%，研究组 3.81%，P=0.073；全因死亡率方面，标准治疗组 3.17%，研究组 2.81%，P=0.182。

次要终点（BARC 3~5级出血事件）：标准治疗组 2.12%，研究组 2.04%，P=0.77。

此外，研究进行至12个月时的主要终点分别为：标准治疗组 2.47%，研究组 1.95%，P=0.028。

研究背景方面

1、不同的P2Y12受体抑制剂，作用机制和抗血小板强度不完全相同。与氯吡格雷相比，替格瑞洛抑制血小板的起效时间更快、抑制程度更强。

然而，PLATO研究和PEGSUS-TIMI 54研究均表明，和氯吡格雷相比，替格瑞洛联合常规剂量的阿司匹林，轻微出血发生率增加，但是严重出血未显著增加。

2、联合应用阿司匹林以及P2Y12受体抑制剂12个月或以上，后改用单药阿司匹林是目前临床上的标准治疗方案。

3、DAPT治疗过程中，阿司匹林相关性胃黏膜损伤（例如消化道出血）是常见的不良反应，少数患者甚至发生脑出血。国内外相关指南均建议常规联合应用PPI。但是，长期应用PPI会出现胃窦部黏膜萎缩等情况，有部分学者视其为癌前病变。

4、国内外实际临床应用过程中均发现，有相当比例的患者无法长期耐受阿司匹林，因阿司匹林相关性消化道出血导致停药是我们面临的难点。

5、我们也发现，针对PCI术后的ACS患者，无论支架类型、冠脉解剖特点等，DAPT方案治疗12个月后改为单药阿司匹林，支架内血栓发生风险显著升高。因此，临床医生对是否停用P2Y12受体抑制剂相当谨慎。

研究结果方面

目前，针对包含阿司匹林在内的DAPT方案后单用替格瑞洛，主要有GLOBAL LEADERS研究和TWILIGHT研究（后者结果尚未发布），其研究目的均在于评估替格瑞洛单药治疗的有效性。

GLOBAL LEADERS研究的主要终点是有效性，包含全因死亡和非致死性心肌梗死的复合事件；次要终点为安全性，为BARC 3~5级出血事件。

我们可以看到，标准治疗组的主要终点和次要终点事件发生率均稍高，但是组间差异均未达到统计学意义。因此，GLOBAL LEADERS的研究结论还不能改变目前的临床实践。

研究意义方面

1、GLOBAL LEADERS研究首次对DAPT提出挑战。研究结果显示，单用替格瑞洛可能是合理的。既往也有研究表明，与单用替格瑞洛相比，阿司匹林联合替格瑞洛，阿司匹林对提高抑制血小板的作用微乎其微，这与此次的研究结果相符。

2、应当看到，GLOBAL LEADERS研究也存在不足之处。首先，我们未看到阿司匹林的具体应用剂量，阿司匹林的剂量与出血风险具有相关性；其次，PPI的使用情况也未知，PPI的使用是胃黏膜损伤情况的重要影响因素；最后，研究并未评估阿司匹林可能对研究结果带来的影响。

3、GLOBAL LEADERS研究是以替格瑞洛单药治疗的有效性作为主要终点。未来希望出现以安全性为主要终点的研究，这样能够全面评估替格瑞洛的单药治疗策略。

来自阜外医院的临床研究显示，DAPT治疗过程中约有20%的停药是由于发生轻微出血，因此安全性至关重要。此外，对比替格瑞洛与不同剂量阿司匹林联合治疗的有效性和安全性也是我们未来的研究方向。

4、GLOBAL LEADERS研究中，替格瑞洛的使用剂量为90 mg bid，针对中国人群，60 mg bid的剂量可能更为合理。

5、总之，GLOBAL LEADERS研究显示，阿司匹林在DAPT中的地位将逐步弱化。同时也需注意，研究中纳入人群的出血和缺血风险存在差异，因此临床上需制定个体化的抗栓治疗方案。