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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-15
性别： 女
年龄： 64
主诉/现病史： 主诉：左侧髋关节疼痛伴活动受限2年
现病史：患者诉2年前出现左侧髋关节疼痛伴活动受限，平素因皮肌炎病长期口服激素，曾就诊于外院拍片提示“左侧股骨头缺血性坏死”，今为求手术治疗就诊于我院骨科门诊，门诊以“左侧股骨头缺血性坏死”为诊断收入院，拟于完善术前相关检查及化验后择期行关节置换术，患者近来精神可，饮食睡眠良好，二便如常，体重未见明显改变。
合并症： 曾患有皮肌炎十余年，平素规律口服强的松（半片/日）；
曾行冠脉CT确诊先天性心脏血管畸形，偶有心动过速口服倍他乐克后症状缓解
检查与评估
BP 150/90mmHg
骨科专科检查： 双髋关节周围未见明显红肿，皮肤完整，皮温正常。左侧侧腹股沟深压痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左下肢轴向叩击痛阳性，左髋关节“4”字试验阳性，左髋关节屈伸活动度：100°-0°，内旋20°，外旋10°。双下肢感觉无减退，双足背动脉搏动有力，双下肢无肿胀。
影像学检查： 名称： 双髋正位DR
检查日期： 2019-04-15 10:39
图像结果：
结果描述：
左侧股骨头坏死
名称： 左髋关节正侧位DR
检查日期： 2019-04-26 10:08
图像结果：
结果描述：
左侧股骨头置换术后
名称： 左髋关节正侧位DR
检查日期： 2019-06-11 09:18
图像结果：
结果描述：
左侧股骨头置换术后复查
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 患者左侧髋部疼痛剧烈，活动受限，被动活动时疼痛加重，无法忍受，入院时VAS评分7分
疼痛评估——生活质量评估： 患者左髋部疼痛剧烈，活动受限，影响行走，严重影响生活质量
疼痛评估——既往治疗情况： 患者伤后在家中口服非甾体止痛药治疗2年，仍有疼痛
诊断
左侧股骨头缺血性坏死
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 入院后给予口服塞来昔布100mg，日二次，术前联合一贴丁丙诺啡透皮贴剂治疗，一贴使用七天
其他疼痛管理方案： 左侧全髋关节置换术，术后予以尼松30mg日二次静滴三天。
疗效评估
改善情况： 患者从入院到围手术期，以及术后康复锻炼过程中，无剧烈疼痛，VAS评分在2-3分
随访： 随访日期： 2019-06-11 09:08
内容及结果：
术后两个月，患者由家属搀扶下步行来院复查，左髋部无疼痛感，屈伸活动及内外旋均可，行左髋正侧位DR检查，结果示：内固定物位置良好。
病例小结
股骨头坏死病因包括：创伤、大量饮酒及长期服用激素。此病例患者由于患有皮肌炎，长期服用激素治疗，出现单侧股骨头坏死，起初自行口服非甾体抗炎药止痛治疗，效果不佳，后股骨头塌陷、变扁，影响活动及行走，入院后，给予口服塞来昔布术前联合外用一贴丁丙诺啡透皮贴剂，一贴使用七天，缓解疼痛治疗，使患者在无痛下进行功能锻炼，增加患者对手术的满意程度，提高患者依从性。
专家点评
评审人信息：
魏开斌 泰安市中心医院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
本病例较完善，但部分病情似有伪造嫌疑。
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