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笃行致远，惟实励新，中国医学论坛报特邀北京大学肿瘤医院王维虎教授团队共同打造“放眼看前沿”专题栏目，与肿瘤领域医生分享放疗领域前沿进展。专栏内容于中国医学论坛报今日肿瘤微信公众平台、壹生APP实时更新，期待您的持续关注与传播！
原发性肾癌立体定向消融放疗非随机Ⅱ期研究——TROG 15.03 FASTRACK Ⅱ研究
本期目录
本文精要
研究简介
专家点评
学后练习
本文精要
FASTRACK Ⅱ研究是一项国际多中心、Ⅱ期临床研究，共70例不可手术或拒绝手术、单侧肾内不超过1枚病灶的原发性肾细胞癌患者接受了26 Gy/1 f或 42 Gy/3 f的立体定向消融放疗（SABR）。中位随访43个月，局部控制率和癌症特异性生存率均为100%，3级治疗相关毒副反应发生率10%。研究结果表明SABR可以考虑作为早期不可手术或拒绝手术肾细胞癌患者的根治性替代治疗，但有待Ⅲ期随机研究进一步证实。
研究背景
对于未接受手术治疗的原发性肾细胞癌，SABR是一种新的无创性替代治疗。FASTRACK Ⅱ研究是一项探索SABR治疗原发性肾细胞癌疗效的Ⅱ期临床研究。
研究方法
本研究为国际性、非随机、Ⅱ期研究。
主要纳入标准：年龄≥18岁，经活检病理确诊为原发性肾细胞癌，且单侧肾内不超过1枚病灶；因医学原因不能手术，手术并发症风险高，或拒绝手术；美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分 0~2。
主要排除标准：疗前估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/min/1.73 m2，曾接受肾细胞癌的系统治疗，病灶位于既往高剂量放疗区域内，肿瘤直径＞10 cm，病灶与肠道无分界。
研究设计：病灶最大直径≤4 cm的患者接受单次26 Gy的SABR；病灶直径在4~10 cm的患者接受42 Gy/3 f的SABR治疗。主要研究终点为根据实体肿瘤疗效评价标准1.1版（RECIST v1.1）评估的局部控制。
研究结果
2016年7月至2020年2月期间，共有70例患者入组并接受治疗，中位年龄77岁（IQR：70~82）；70%（49/70）为男性，30%（21/70）为女性（表1）。中位肿瘤大小4.6 cm（IQR：3.7~5.5），肿瘤分期为T1-2aN0-1。23例接受26 Gy/1 f SABR治疗，47例接受42 Gy/3 f SABR治疗。
表1 根据SABR治疗模式分组的患者基线特征
中位随访43个月（IQR：38~60）。1年的局部控制率为100%（p<0.0001，图1A），1年和3年的无远处失败率均为97%（95%CI：89~99，图1B），1年和3年的癌症特异性生存率为100%（图1C），1年总生存率为99%（95%CI：90~100），3年总生存率为82%（95%CI：70~89）。
图1. 局部控制率（A），无远处失败率（B），癌症特异性生存率（C）的Kaplan–Meier曲线。阴影代表95%置信区间。SABR：立体定向消融放疗。
图2. 肾功能评估结果。（A）eGFR及95%CIs。（B）绝对同侧和对侧肾功能，GFR及95%CIs。GFR：肾小球滤过率，eGFR：估算的肾小球滤过率，CI：置信区间。
基线平均eGFR 61.1 ml/min/1.73 m2 (95%CI：56.5~65.6)，从治疗开始至12个月时下降了10.8 ml/min/1.73 m2 (8.5~13.1) ，24个月时下降了14.6 ml/min/1.73 m2 (12.1~17.1)，之后趋于稳定（图2A）。治疗开始后24个月eGFR估算值为46.5 ml/min/1.73 m2 (95%CI：41.8~51.1) 。同侧肾功能基线时为50% (95%CI：47~53)，治疗开始后12个月时为36% (95%CI：33~39)，24个月时33% (95%CI：30~37)，同样在24个月后保持稳定（图2B）。12个月肾功能预测因素的多因素分析显示，只有基线eGFR与肾功能下降有相关性：基线eGFR每降低10 ml/min/1.73 m2，12个月eGFR平均下降8.4 ml/min/1.73 m2。仅1例患者接受了透析治疗，该患者肾脏肿瘤为中央型，直径5.9 cm，基线时eGFR 34 ml/min/1.73 m2 ，12个月时19 ml/min/1.73 m2，18个月时下降为7 ml/min/1.73 m2。
表2 70例患者的治疗相关毒副反应
7例（10%）患者发生3级治疗相关毒副反应（表2），包括：恶心呕吐（3例），腹部、侧腰部或肿瘤性疼痛（4例），结肠梗阻（2例）和腹泻（1例），未观察到4级毒副反应，无治疗相关或癌症相关死亡的发生。
讨论
FASTRACK Ⅱ研究是首项关于原发性肾细胞癌的非手术根治性治疗的多中心临床研究。大多数入组患者原发灶分期为cT1b，中位大小4.6 cm。尽管如此，本研究获得100%的局部控制率和癌症特异性生存，这与既往单中心小样本临床研究以及近期一项基于190例患者的Meta分析结果相似。
在肾功能方面，参加FASTRACK Ⅱ研究的患者有明显的既往慢性疾病，肾脏基线平均eGFR仅为61.1 ml/min/1.73 m2。本研究观察到：入组患者在SABR治疗后出现继发性肾功能下降，但2年后趋于稳定，这说明，患者的肾功能又回到既往由于慢性肾疾病导致的下降幅度，其他研究也有类似发现。本研究SABR治疗后，患者平均eGFR下降10.8 ml/min/1.73 m2，与部分肾切除相似。另外，本研究还观察到SABR治疗后对侧肾功能的好转，这可能是一种代偿性反应。
在研究的局限性方面， FASTRACK Ⅱ研究样本量较小、随访时间短、无对照组，无法直接比较SABR与其他治疗手段的优劣。
结论
这项研究是第一项关于原发性肾细胞癌患者非手术根治性治疗的多中心前瞻性临床研究。在以T1b或更大病灶为主的队列中，SABR仍是一种有效的治疗手段，随访期没有观察到局部失败或癌症相关死亡，同时SABR治疗相关的毒副反应和肾功能改变是可接受的。本研究结果支持开展SABR对比手术治疗原发性肾细胞癌的随机对照研究。
文章解读：北京大学肿瘤医院 孙佳文
内容审核：北京大学肿瘤医院 刘志艳
通讯员：北京大学肿瘤医院 滕悦
专家点评
由于肾细胞癌对放射线相对抵抗，既往放疗主要用于术后辅助或复发转移的姑息治疗。随着精准放疗技术的发展，体部立体定向放疗（立体定向消融放疗）越来越多的应用于临床，在很多其它恶性肿瘤治疗中已显示出其卓越的疗效，特别是在早期肿瘤中其疗效甚至可与手术媲美。对于不能接受或不愿接受手术的早期肾癌患者， SABR同样可能是一种根治性替代治疗方案。
FASTRACK Ⅱ研究是首项关于原发性肾细胞癌的非手术根治性治疗的多中心临床研究，尽管其多数患者原发灶分期为cT1b，中位病灶大小为4.6 cm，根据病灶大小选择单次26 Gy或42 Gy/3 f的SABR治疗，最终获得100%的1年局部控制率和癌症特异性生存。SABR在肾癌中的应用除了要取得良好的疗效，还要有可耐受的正常器官损伤。尽管本研究的患者由于并发症较多，基线eGFR水平较低（61.1 ml/min/1.73 m2），病灶也较大，但平均 eGFR在1年内下降10.8 ml/min/1.73 m2，与部分肾切除手术相似，并在2年后趋于稳定这说明SABR治疗的毒副作用也是可以接受的。
本研究采取的放疗分割模式是否为最佳选择，还需要更长期的随访结果和更多的研究来验证，另外，还需要通过与手术对比的前瞻性研究来进一步确定SABR在早期肾癌治疗中的地位。
蔡勇 教授
北京大学肿瘤医院放疗科 主任医师 研究生导师
中国抗癌协会放疗专委会直肠癌学组副组长
中国医促会消化肿瘤综合诊疗学会常委
中国老年肿瘤专业胃肠分会和放疗分会常委
世界华人肿瘤医师协会放疗协作组执行委员会常委
中华医学会北京放疗分会常委
中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员
中国抗癌协会北京大肠癌分会委员
中国医师协会北京放疗专业委员
学
后
练
习
对于不可手术且需接受积极治疗的单发且临近肾门的T1b原发性肾细胞癌，根据FASTRACK Ⅱ研究结果，建议采用哪种治疗方案？
A． 单次26 Gy的SABR治疗
B． 43 Gy/3 f的SABR治疗
C． 热消融治疗
D． 全身治疗
（答案将于下期文末公布）
上期回顾
上期答案：ABC
王维虎 教授
博士、博士后导师
北京大学肿瘤医院 放疗科主任
主编《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》
主编《消化、头颈、胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 常委
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肝癌放疗学组 组长
中华医学会放射肿瘤治疗学分会 全国委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肝癌放疗学组 副组长
北京医学会放射肿瘤治疗学分会 候任主任委员
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会 副会长
北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专业委员会 主任委员
获中华医学科技二等奖和北京市科学技术三等奖
在《癌细胞》(Cancer Cell)、《美国医学会·外科学》（JAMA Surgery）、《肝病学》（Hepatology）等发表论文100余篇
团队介绍
北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。
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