作者：四川大学华西医院 魏薪

审校：四川大学华西医院 唐红 

经导管主动脉瓣置入术（TAVR）是有症状的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者不能行外科开胸手术的替代治疗方案，要顺利完成TAVR手术，需要多种影像学方法配合，其中超声心动图在TAVR围术期起着尤其重要的作用。

超声是评估AS狭窄程度的首选影像学方法，还可提供主动脉瓣形态、主动脉根部相关径线、左室大小和功能，左室肥厚程度，是否合并肺高压，以及有无二、三尖瓣病变等相关信息，有助于AS患者的临床决策。

评估AS的第一步是观察主动脉瓣的形态及活动度。主动脉瓣口短轴切面可显示瓣叶数目、钙化程度及分布、瓣叶开闭情况、开放是否受限，若提示AS可能，则需要进一步评估狭窄程度。重度AS定义为主动脉瓣跨瓣峰值流速（Vmax）≥4 m/s，平均跨瓣压差（PGmean）≥40 mmHg，连续方程计算的主动脉瓣口面积（AVA）＜1.0 cm²。超声测量上述血流动力学参数时建议在多个切面进行测量，尽量保证超声声束和血流方向平行，以获得最大的测值（图1）。尽管大部分重度AS患者表现为高流速高压差，但仍有1/3患者表现为低流速低跨瓣压差（Vmax＜4m/s，PGmean＜40mmHg，AVA＜1.0 cm²），此时需要结合多巴酚丁胺负荷实验或CT等多个指标综合评估。

图1 左图为主动脉瓣重度狭窄患者心尖三腔心所测的主动脉瓣口流速及平均跨瓣压差(43 mmHg)，右图为同一患者，胸骨右缘升主动脉长轴切面测得更大的流速及平均跨瓣压差(70 mmHg)

主动脉瓣根部径线的测量是TAVR人工瓣膜型号选择的依据，对于急诊TAVR未行CT检查、CT图像质量不佳、对造影剂过敏或者肾功能不全的患者，可以应用3D TEE来测量主动脉瓣环最大径、最小径、周长和面积以及冠脉开口高度。

目前简化TAVR介入过程中超声最主要的作用是术中监测并发症及术后即刻评估疗效。根据不同的麻醉方式选择经胸超声心动图（TTE）或者经食管超声心动图（TEE）进行术中评估，TEE对于人工瓣膜显示、瓣周反流评估方面更具有优势，而TTE在测量人工瓣膜峰值血流速度及跨瓣压差上更有优势。

TAVR术中出现血流动力学不稳定时，超声可快速判断有无下列并发症：

①心包积液或心脏压塞 可出现在导丝置入、球囊预扩或者人工瓣膜置入任一过程；

②急性大量主动脉瓣反流 主要出现在球囊预扩张后，尤其是术前无主动脉瓣反流的患者；

③冠脉开口堵塞；

④急性心功能不全；

⑤急性二尖瓣大量反流 主要是由于导丝或鞘管影响二尖瓣装置导致瓣膜关闭不全；

⑥主动脉夹层或血肿；

⑦主动脉瓣环破裂等。

TAVR术后即刻评估要点：包括人工瓣膜支架位置、瓣叶启闭情况、瓣周或瓣口反流程度、人工瓣膜前向血流速度、平均跨瓣压差，人工瓣膜支架是否影响二尖瓣启闭。判断反流源于瓣口还是瓣周尤其重要，若系瓣周反流，则可能是由于自体瓣膜钙化太重、人工瓣膜置入位置过高或过低，或者人工瓣膜型号不匹配；若系瓣口反流，绝大多数是由于超硬导丝影响人工瓣膜关闭而出现反流，拔出导丝即可。瓣周反流的评估推荐多个切面结合多个超声参数进行综合评估，多束瓣周反流时评估相对较困难，主要参考标准为在主动脉短轴切面反流束长度之和占人工支架周长的百分比，＞30%为重度，10%~30%为中度，＜10%为轻度（图2）。

图2 经胸超声心动图，主动脉短轴切面显示瓣周反流（蓝色箭头所示），其反流程度的评估应用反流束长度占人工瓣膜支架周长的百分比（蓝色箭头长度/红色圆环的长度）*100%

超声主要观察人工支架位置、瓣膜形态及活动度，瓣周及瓣口反流程度，二、三尖瓣及心室功能评估，以及是否有新出现的主动脉夹层等。随访时PGmean较术后基线增加≥10 mmHg，提示人工瓣膜狭窄可能。血流动力学的重度人工瓣膜衰败定义为PGmean≥40 mmHg和（或）PGmean较术后基线增加≥20 mmHg和（或）新发的重度瓣口反流。TAVR术后发生感染性心内膜炎是患者术后1年内死亡的主要原因，超声尤其是TEE可评估有无赘生物、瓣周脓肿或假性动脉瘤的形成。

Take home message

• 超声心动图是TAVR围术期不可或缺的影像学工具，在术前评估、术中监测、术后评价中均起着极其重要的作用。

思考题

TAVR术后评估瓣周反流程度主要依据主动脉短轴切面反流束长度之和占人工支架周长的百分比，下列判断标准正确的是： （单选）

A.10%~30%为中度；B.＞40%为重度；C.＜20%为轻度；D.10%~40%为中度

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答案明日揭晓

下期预告

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗主动脉瓣疾病的一种创伤更小、恢复更快、相对风险更小的主流方式。CT评估在制定TAVR术前策略、选择合适人工瓣膜类型、提高手术成功率，且降低TAVR并发症发生率等方面起到了至关重要作用。TAVR术前的有哪些CT评估要点？敬请期待明日文章！

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魏薪

医学博士，副主任医师，硕士生导师。任四川省医疗卫生与健康促进会超声医学专业委员会委员；中国超声医学工程学会超声治疗及生物效应专业委员会青年委员；海峡两岸医药卫生交流协会超声医学分会青年委员。主持四川省科技厅项目及国家老年中心项目共2项，参与多项国家及省级课题研究，以第一作者及通讯作者发表论文27篇，其中SCI论文14篇（B级SCI 7篇，最高SCI影响因子35.85）。获四川省科技进步奖科技进步类一等奖、中华医学科学技术进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖等。

唐红

教授，主任医师，硕士生导师，四川大学华西医院心内科学科主任，四川省学术和技术带头人。中国超声医学工程学会副会长中国超声医学工程学会副会长、超声心动图专委会第6~7届副主任委员；中华医学会超声医学分会第6~8届委员；中国医师协会儿科医师分会儿科影像专委会常委，超声医师分会第1-4届委员、超声心动图专委会第1-2届常委；中国医药教育协会超声专委会常委；海医会超声医学专家委员会常委；中国医促会超声医学分会委员；北京健康促进会肿瘤心脏病学专委会委员；四川医学会超声专委会第7届主任委员；四川省医师协会超声医师分会第3届会长；四川省超声医学工程学会第2~3届会长。擅长心血管疾病超声诊断。主编、主译学术专著7部，以第一作者及通讯作者发表文章200余篇。