患者男，69岁，退休人员，2014年和2016年因冠心病行PCI术，吸烟30余年，10支/日，无家族遗传病史。

因“反复咳嗽、气促4月”于2021年6月4日入院。患者气促与活动无关，以干咳为主，偶咳少量白痰，无发热、胸闷胸痛等症状。2年内5次胸部CT平扫：双肺散在斑片密度增高影，右肺尖及右肺中叶较前增多。予头孢他啶治疗，仍有咳嗽、气促，复查胸部CT平扫可见双肺病灶较前稍增多。

体温 36.2℃ 脉搏62次/分 呼吸20次/分 血压93/63mmHg。

神清，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数6.37×10⁹/L,中性粒细胞5.01×10⁹/L，中性粒细胞比例 78.7%，血小板计数173×10⁹/L，红细胞计数 53.78×10¹²/L。

感染指标 CPR 39.01mg/L，IL-6 20.4pg/L，PCT 0.11ng/ml，ESR 47mm/h。

分子生物学检查 （痰）分枝杆菌培养：（+），分枝杆菌菌种基因鉴定（TB+NTM）：鸟分枝杆菌，肺泡灌洗液（BALF）分枝杆菌核酸检测（TB-DNA+NTM-DNA）：阴性；BALF结核分枝杆菌核酸（TB-RNA）：阴性；隐球菌荚膜抗原测定：阴性。

免疫学检查 （血）淋巴细胞结核免疫检测：结核特异抗原58，淋巴细胞活性抗原472。

支气管镜检查 气管、双侧支气管黏膜慢性炎症伴色素沉着

影像学检查

胸部CT：双肺散在斑片密度增高影，右肺尖及右肺中叶病灶为主（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

1. 患者，老年男性，慢性起病；

2. 多次予抗生素抗感染治疗，症状未见改善，2年内5次复查胸部CT平扫可见双肺病灶较前缓慢进展；

3. （痰）分枝杆菌培养：（+），分枝杆菌菌种基因鉴定（TB+NTM）：鸟分枝杆菌；

4. 影像学：

主要表现为结节支气管扩张型，图1-2胸部CT平扫示箭号表现为两上肺尖未见明显病灶；图3-4胸部CT平扫可见双肺多发的小叶中心性结节，伴有支气管扩张，右肺中叶和左舌段为主。

纤维空洞型、结节支气管扩张型、“热肺盆浴”型和孤立结节/肿块、实变型。

纤维空洞型 主要病变位于肺上叶，伴有肺浸润、结节或纤维病灶的空洞病变（图5），好发于男性，有吸烟病史，伴有其他肺基础疾病的人群，如慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核和矽肺等，与肺结核影像鉴别困难。

图5

结节性支气管扩张型 表现为双肺多发的小叶中心性结节，伴有支气管扩张和引流小支气管壁增厚，分布广泛，好发于右中叶和/或左舌段，可伴有空洞（薄壁空洞多见）、胸膜增厚（图6）。多见于绝经后、不吸烟、瘦弱的女性患者，免疫力正常。

图6

“热肺盆浴”型 继发于对MAC（鸟-胞内分枝杆菌）的过敏反应，而不是真正的感染，表现与过敏型肺炎一致，上叶为主，双侧磨玻璃阴影，呼气时有空气潴留和小叶中心结节（图7）。

图7

孤立结节/肿块、实变型 需与肿瘤相鉴别。

非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，肺部最易感染并发展为NTM肺病。NTM肺病临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、气促或呼吸困难、乏力、盗汗、胸痛、体重减轻等，无特异性，部分患者无症状，体检中发现肺内病灶，影像表现主要为上述四个类型（纤维空洞型、结节支气管扩张型、孤立结节/肿块、实变型、热肺盆浴型）。排除其他肺部疾病，确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：

1.2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；

2.BALF NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；

3.肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；

4.肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），且1次及以上的痰标本、BALF NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。