浙江大学医学院附属第四医院心内科  夏淑东 

【病史】

基本情况： 59岁  男 

入院时间：2018-3-29 

主诉：头晕1个月有余。

现病史：患者1个月前无明显诱因下出现活动后头晕，程度较轻，能忍受，略感胸闷，休息后能缓解，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无视物旋转。 患者神志清，精神可，食纳睡眠可，大便黄软，小便清长，体重无明显增减。

有“高血压”病史2、3年，最高血压160/95mmhg，无药物控制。

既往史：一般健康状况 健康，

疾病史：既往有“高血压”病史2、3年，最高血压160/95mmhg。否认糖尿病病史。

传染病史：否认肝炎，结核等传染病史，

预防接种史：预防接种史不详

手术外伤中毒和输血史： 否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史，否认中毒史，

过敏史：否认药物、食物过敏史，

长期应用或可能成瘾的药物：降压及冠心病相关药物，否认药物成瘾 。

【入院时情况及体格检查】

体温：37 

血压：160/95  

脉搏：70  

心率：70  

肺部体征：呼吸运动：对称规则    叩诊音：清音  双肺呼吸音 粗   啰音：无   

心脏体征：70次/分    心律：规则     心音：正常       心杂音：无  

其他阳性体征：无

【生化检查】

丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab) 阴性；梅毒螺旋体抗体（TP-Ab/ELISA) 阴性；人免疫缺陷病毒抗原抗体初筛检测 阴性 2018/3/23 8:33:06 BNP测定 B型脑钠肽(BNP) 643.6pg/ml，凝血功能未见异常。 2018/3/23 8:31:45    总胆红素(TBil) 22.7umol/L；直接胆红素(DBil) 8.4umol/L；间接胆红素(IBil) 14.3umol/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT) 16U/L；天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 21U/L；AST/ALT比值(AST/ALT) 1.31；肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 23U/L；同型半胱氨酸(HCY) 83umol/L；葡萄糖(GLU) 4.49mmol/L；估算肾小球滤过率(eGFR) 127ml/min.1；肌酐(Cr) 66.8umol/L；尿素(Urea) 4.01mmol/L；尿酸(UA) 453.2umol/L；甘油三酯(TG) 0.68mmol/L；总胆固醇(T-CH) 3.23mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.94mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 1.88mmol/L；钠(Na) 140.0mmol/L；钾(K) 4.20mmol/L；氯(Cl) 100.0mmol/L。

【影像学检查】

左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支近段起呈弥漫性病变，中段最重处55%狭窄，对角支未见明显狭窄，回旋支中段呈50%狭窄。

【心电图检查】

【彩超检查】

【诊断分析】

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压

【治疗方案】

治疗上予阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片调制稳定斑块，美托洛尔抑制心室重构，厄贝沙坦降压

阿司匹林  100mg  QD

瑞舒伐他汀   10mg  QD

美托洛尔      47.5mg QD

厄贝沙坦      150mg  QD

【病情进展】

使用上述冶疗方案后病人监测患者血压：150/80   心率： 65次/分 头晕症状减轻，胸痛无，患者自我感觉稍好，由于病人血压相对还是偏高，所以调整用药方案

调整治疗方案

阿司匹林  100mg  QD

瑞舒伐他汀   10mg  QD

美托洛尔      47.5mg QD

厄贝沙坦氢氯噻嗪片      150mg/12.5mg  QD

调整用药方案后监测病人血压：125/70   心率：65次/分 血压得到有效控制

【治疗后一般情况及辅助检查】

【后续治疗方案】

病人出院后约10天后来门诊随访，在门诊测得血压：130/70 心率：68次/分，所以门诊继续出院时的用药方案

阿司匹林  100mg  QD

瑞舒伐他汀   10mg  QD

美托洛尔      47.5mg QD

厄贝沙坦氢氯噻嗪片      150mg/12.5mg  QD

【诊断及治疗方案解析】

该患者入院时后血压较高，出玩头晕，略感胸闷，但是造影显示最大狭窄出55%，不建议植入支架，药物保守治疗为主，在降压方面，也是慢慢调整降压方案，在两联降压还没有达到正常血压时，在考虑其他降压药物，加入美托洛尔缓释片是不仅是为了保护心脏，降压的同进降低心率，做到心率血压双重控制。