基本病史资料

1、患者，男，64岁。

2、现病史：患者于2018年8月无明显诱因出现进行性无痛性左侧腹股沟浅表淋巴结肿大，当时不伴疼痛，无局部皮肤发红，局部皮温无明显升高，不影响行走等日常活动， 无饮酒后加重，不伴发热，全身皮肤无瘙痒，未予重视。

1月前患者腹股沟肿物较前明显，伴有左下肢水肿，仍无皮温升高，不伴瘙痒，行走时有牵拉痛。2018年10月30日盆底CT平扫可见左侧腹股沟区巨大软组织密度影，并于2018年10月31日行左下肢近端软组织穿刺活检术，病理：(左大腿近端针吸活检〉：小细胞恶性肿瘤。2018年11月6日PET-CT结果显示：1、左侧髓脉区、腹股沟、盆壁及大腿根部多发结节及肿物。PET显示异常放射性浓聚，考虑为恶性，邻近肌肉受累，邻近左侧耻骨可疑受累；2、左侧盆壁皮下及左大腿皮下水肿；3、双肺条索影，PET显像未见明显放射性浓聚，考虑为炎性病变；4、轻度脂肪肝；5、脊柱退行性变。

3、既往癌痛治疗过程：曲马多/双氯芬酸钠缓释片，未规律用药，疼痛控制不佳。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：左侧腹股沟浅表淋巴结进行性无痛性肿大3月，伴左下肢水肿、疼痛1月。

2、疼痛评估：部位：左侧腹股沟区及左侧大腿根部；性质：胀痛，牵拉痛，可向左下肢放射；加重因素：活动；NRS评分：5分；伴随症状：左下肢肿胀；KPS评分：80分。

3、体格检查：左侧腹股沟可触及巨大肿物，局部肿胀明显，边界不清，质韧，轻度压痛。左下肢水肿明显，为非指凹性水肿，大腿围左：右=67cm ：54cm。

4、诊断：1、左侧腹股沟恶性肿瘤，淋巴瘤？小细胞癌？2、左下肢静脉血栓？；3、癌痛综合征

5、辅助检查：血浆D-二聚体>10000.00ng/ml，血沉 28mm/h，肝肾功能、电解质正常。

癌痛规范化治疗

2018.11.07：羟考酮缓释片 10mg 口服 Q12h，NRS 3分，患者有便秘，予以乳果糖口服液10ml tid，病理免疫组化结果尚待确认。

2018.11.08：羟考酮缓释片 10mg 口服 Q12h，NRS 4分，患者有便秘，继续予以乳果糖口服液10ml tid，考虑DLBCL，置入锁骨下静脉导管。

2018.11.09：羟考酮缓释片 20mg 口服 Q12h 吗啡注射液 3mg 皮下 (骨穿+活检操作前15分)，患者有便秘。

2018.11.12：羟考酮缓释片 20mg 口服 Q12h，NRS 3分，患者有便秘，予以乳果糖口服液10ml tid。

总结与讨论

1、病例小结：无论肿瘤是否得到治疗开始与否，甚至尚未得到病理分型及诊断，疼痛的控制都是更迫在眉睫的要务，因此，不仅入院患者疼痛的规范化治疗是我们的本职工作，做好常规、全面、量化及动态的疼痛评估也是我们需彻底贯彻实施的原则。

2、癌痛药物治疗方面的讨论：患者中度疼痛，吗啡非耐受患者，依据NCCN成人癌痛治疗原则，予以10mg羟考酮缓释片作为背景剂量予以治疗，同时予以乳果糖通便治疗，患者疼痛得到迅速控制。后在一系列进一步检查及为进一步抗肿瘤治疗的有创操作过程中，患者疼痛控制情况出现波动，口服羟考酮缓释片10mg仍存在中度疼痛，以简要滴定的原则将羟考酮缓释片剂量加大至20mg Q12h，并在预估必然诱发爆发痛的有创操作之前予以吗啡注射液止痛治疗。

其用药量原则依然遵循爆发痛的处理原则，吗啡非耐受患者予以2-5mg吗啡注射液作为爆发痛处理的起始剂量，患者在有创操作过程中未出现难以控制的爆发痛。此外入院后患者行双下肢血管彩超证实左下肢深静脉全程血栓形成，管腔闭塞。积极予以抗凝治疗亦是控痛治疗的一部分。最终，患者疼痛控制理想。

后续治疗

患者于2018年11月14日病理确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，IIX 期，双表达，IPI评分2分，KPS评分80分。经全科讨论同意于2018年11月15日予以R-CHOP方案化疗。

2018年11月16日（化疗第2天） NRS评分1分，羟考酮缓释片降至10mg 口服 Q12h。NRS评分持续小于3分。2018年11月18日予以出院。

出院后随访

2018年11月25日电话随访：患者NRS评分2分，羟考酮缓释片 10mg Q12h 口服治疗，左下肢肿物减小，左下肢肿胀缓解，活动受限好转。疼痛控制理想，无不可耐受副反应。嘱继续目前剂量方案止痛治疗+乳果糖口服液通便治疗。