首都医科大学附属天坛医院心内科  丁顺晶

【病史】

患者一般情况：徐某，男性，49岁

主诉：高血压病3年余，血压最高180/115mmhg，规律服用拜新

同，间断胸痛1年余，持续加重2小时"入院

现病史： 急性下壁、后壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病3级极高危

与疾病相关的既往史:高血压病3年余，血压最高180/115mmhg，

平时服用拜新同，未监测血压；晨起咳嗽、咳痰史约3年余；否认

糖尿病、脑卒中、肾病、胃病、血液病史；否认肝炎、结核病史；

否认手术、输血史，1年前外伤后骶尾部骨折，保守治疗。否认药

物过敏。

【入院时情况及体格检查】

【生化检查】

体温：37℃

血压：左上肢血压(BP)：141/87mmHg 右上肢血压158/93mmhg

脉搏：82次/分

心率：85次/分

肺部体征：双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心脏体征：心率82次/分，律齐，未闻及杂音

其他阳性体征：神志清楚，精神差，平卧位，言语流利，肢端皮肤温度湿度正常，颈静脉无怒张，，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。右上肢桡动脉穿刺部止血器压迫，右桡动脉搏动可触及，局部无渗血。

【其他辅助检查】

肌钙蛋白I I 0.86 ng/ml 总胆固醇 TC 5.18 mmol/L

空腹血糖 4.56 mmol/L ALT 　29 29 u/L

AST 21 u/L LDL-C 2.82 mmol/L

TG 1.87 mmol/L BUN 5.01 mmol/L

Cr 73 umol/L 其他

【影像学检查】

【造影】

【诊断分析】

1、高血压病3级极高危：病史提供，考虑此诊断成立。

2、急性下壁、后壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能

KILLIP I级 依据：患者为中年男性，有，心电图：窦性心律，II III

AVF ST段抬高0.1-0.15mv，V1 V2 ST段压低约0.05-0.1mv。

入院心电图：窦性心律，II III AVF 抬高的ST段恢复到基线，II呈qR型，III

AVF呈QS型，V7-V9 ST段抬高约0.05mv。结合冠脉造影结果右冠脉

闭塞，考虑上述诊断成立。

【治疗方案】

治疗计划： 1、完善心梗五项、心肌酶、凝血、生化全项、急诊生化等检查。

2、心电血压监护，吸氧。

3、给予抗凝、抗血小板、调节血脂稳定动脉粥样斑块、降低心肌耗氧、改善心肌重塑等治疗。

4、向家属交代病情危重，随时有生命危险，家属表示理解病情。患者PTCA+支架置入术后第1天，无胸痛、胸闷等不适主诉心电监护示BP 116/70mmhg,HR 83次/分。

5、控制高血压慢性急性疾病进展，以免急性发作。

用药情况：阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg qd,美托洛尔缓释片 47.5mg qd,拜新同30mg qd,

【病情进展】

根据心电图、冠脉造影结果，考虑急性下壁、后壁心肌梗死 冠状

动脉粥样硬化性心脏病 心功能KILLIP I级诊断成立，已行介入治疗，

开通梗死相关血管，术后无不适，继续给予冠心病二级预防治疗，

完善心脏彩超明确心脏结构与功能改变，密观病情。

【调整治疗方案】

用药情况：阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg qd,美托洛尔缓释

片 95mg qd,拜新同30mg qd,

【治疗后一般情况及辅助检查】

【后续治疗方案】

用药情况：

阿司匹林100mg qd

氯吡格雷75mg qd

美托洛尔缓释片 95mg qd,

拜新同30mg qd,

1.规律用药，

监测血压、

心率、血糖、出入量、体重

2.定期随访

血压控制在130/80mmHg左右

心率在55－60次／分

【诊断及治疗方案解析】

急性心肌梗死→急诊PCI开通罪犯血管

抗凝+冠心病二级预防

病例特点→中年男性，高交感活性，高血栓风险

强化抗血小板预防血栓事件

强效β抑制交感活性预防心律失常