患者一般情况

就诊日期： 2019-07-12

性别： 男

年龄： 31

主诉/现病史：

基本情况：31岁青年男性，主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限5小时；急诊送至我院，一般状况尚可，生命体征平稳

现病史：患者自3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，腰背部活动受限，因疼痛不能站立，双下肢感觉、运动如常，无意识丧失，无胸闷、气急，无头痛、呕吐，无腹胀、腹痛，大小便无失禁

合并症：无其他合并症

检查与评估

BP： 113/74

骨科专科检查：

体格查体：头颅、胸腔未发现阳性体征，腹部稍膨隆，无     

                       肌紧张，无压痛、反跳痛。

专科检查：被动卧床，胸腰段脊柱后凸畸形，约腰1平面棘突上、棘突旁压痛明显，局部脊柱叩击痛阳

性，脊柱各方向活动均受限。双下肢各肌群肌力IV+—V级，跟膝腱反射存在，未查及明显感觉障碍区域，鞍区感觉未见明显减退，病理反射未引出

影像学检查：

名称： X光、CT、MRI

检查日期： 2019-07-08 09:22

图像结果：

结果描述：

胸腰段X光片：正位片提示胸腰段脊柱冠状面轻度侧弯，腰1椎弓根宽度明显增宽约17%。侧位片提示腰1椎体上终板压缩，胸腰段脊柱后凸明显，腰1椎体前高丢失87%，节段后凸角56°

胸腰段CT片：矢状位片提示腰1椎体后缘出现翻转180°骨折块并突入椎管，高度提示后纵韧带损伤，骨折节段棘突间距增宽，提示后方张力带结构损伤。横断位片提示腰1椎体后壁破坏，骨块翻转，突入椎管，椎管容积减少大于50%；腰1右侧椎板骨折也提示后方结构损伤，同时椎体前方出现“双边征”提示上位椎体向前滑移

胸腰段MRI片：T2加权像提示腰1椎体后壁骨块突入椎管，硬膜囊及马尾神经受压，但由于后方骨结构破坏，自发减压，患者未表现出神经症状。压脂像进一步提示后方棘上、棘间韧带高信号，后方张力带结构损伤，前纵韧带高信号，提示前方张力带结构损伤

实验室检查：无其他合并症

疼痛评估：

一般评估：8

生活质量评估：

部分影响

既往治疗情况：

按摩牵引，情况改善不明显

诊断

腰1椎屈曲牵张性骨折伴脱位

 AO分型：L1：CN0M1

TLICS评分：7分

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案：

术前西乐葆0.2g/bid+丁丙诺啡透皮贴5mg/qw，缝皮时罗哌卡因局部浸润，术后多模式镇痛（PCA+地佐辛*初始计量5mg,以后2.5-10mg/2-4h+西乐葆0.2g/bid）

其他疼痛管理方案：暂无

疗效评估

改善情况：

疼痛评估3分，功能受限缓解为轻度

随访：

随访日期： 2019-07-26 03:14

内容及结果：

出院后，使用丁丙诺啡透皮贴剂5mg/qw，在做康复动作后，疼痛加剧口服西乐葆0.2g/bid

病例小结

1、胸腰段脊柱骨折脱位是常见的脊柱损伤，诊治这类疾病须仔细 分析受伤机制，熟读影像学资料，准确把握骨折特点，正确诊断骨折，从而制定合理的个体化治疗方案

2、经后路伤椎直接撬拨复位能较好地恢复椎体高度，纠正节段畸形，联合伤椎置钉固定是一种有效的治疗胸腰段脊柱骨折的手术方式

3、骨质疏松性骨折：多发生于中老年人，多为低能量暴力所致，影像学多以椎体压缩为主要表现，张力带结构一般无损伤，伴有全身骨量丢失表现。

4、感染性疾病所致椎体破坏：分为特异性感染和非特异性感染，如脊柱结核、化脓性脊柱炎等。全身性症状重，如发热、盗汗等，影像学多有脓肿、死骨等表现，骨质破坏多集中在椎体和椎间盘，同时有实验室检查指标的异常。

5、肿瘤所致的椎体破坏：可以累及椎体及椎体附件，通常不累计椎间盘，影像学表现除脊椎破坏外尚可有椎旁软组织影等表现，转移性肿瘤尚可以有原发灶及全身其他部位的骨质破坏，核素扫描及PET-CT可鉴别

围术期镇痛依据指南：顾客常见疼痛管理临床实践指南（2018版）

专家点评

评审人信息：黎书瑞 成都市第五人民医院

评审评语：

患者病史资料非常的详细，能更好的、全面的为医生提供诊断数据，且专科检查充分，诊断明确。AD粉末型等明确。对于患者的疼痛管理，充分考虑到术前及术后且对于患者出院后的康复期疼痛管理重视。并应用长效阿片类药物及短效口服镇痛药予以镇痛。疼痛管理思路清晰，术后患者恢复良好。

是否优秀：是