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肠衰竭处理的9大要点 | 医学笔记

2021-07-13作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

1.肠衰竭应联合多学科处理。

2.肠衰竭的初步治疗：第一个重要步骤是根据持续时间和严重程度将其分为1型和2型。需要解决可能导致肠道功能不良的根本原因和逆转代谢问题。治疗的目的是减轻急性肠衰竭（AIF）的严重程度，预防和治疗并发症，达到良好的生活质量。治疗主要是支持性的，虽然有限，但也有具体的治疗干预选择。为了实现这些目标，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）重症营养指南强调重点在于控制脓毒症、补充液体和电解质、优化营养状况、在适当情况下实施手术和伤口护理以及积极的康复治疗。在危重病人中，没有具体的治疗方案可以改善胃肠道功能以及随后的发病率和死亡率。在围手术期胃肠道手术患者中，包括使用硬膜外镇痛在内的促进术后恢复综合方案(ERAS)可改善胃肠动力。

3.疼痛管理：疼痛会让人非常痛苦，即使在机械通气的患者中也是如此，如果处理不当，可能会导致慢性疼痛和创伤后应激障碍(PTSD)。相反，过度治疗疼痛会导致机械通气时间延长和相关并发症。因此需要在疼痛管理团队的支持下优化疼痛管理，并了解止痛药对胃肠道的影响。同时，刺激阿片受体和α-2肾上腺素能受体会抑制胃肠运动。因此，减少阿片类药物摄入量以及多模式镇痛相结合可以更快地恢复胃肠动力。

4.营养支持：定期的营养评估至关重要，因为营养不良的患者免疫应答受损，伤口愈合不良。胃肠动力药：促动力药物(如甲氧氯普胺、多潘立酮和红霉素)用于改善胃排空。相关内容参见《肠衰竭时胃肠动力药及营养支持的选择》。

5.液体、电解质补充和血糖控制：液体管理的目的应该是优化电解质和血流动力学，避免血容量过多和过少。早期可观察到毛细血管渗漏，导致液体移位和肠水肿，损害肠动力，增加腹内压（IAP）。血糖异常会影响肠道运动。目前还没有足够的数据来确定特定的血糖阈值或血清电解质的指标，以改善胃肠功能。

6.腹内高压的治疗：腹内高压(IAH)可加重肠水肿，但针对IAH的治疗并未显示出改善胃肠功能障碍或预后的作用。

7.脓毒症治疗：脓毒症是AIF的主要死亡原因，无论感染源是腹内还是腹外。临床体征可能出现在50%的患者身上。实验室异常，如C-反应蛋白(CRP)升高和白细胞增多或白细胞减少是脓毒症存在的重要指标。其他诊断放射学方法，如CT扫描、超声、MRI、放射性核苷酸研究和荧光透视，也可用于确定感染源。应根据细菌培养结果、药敏结果和局部抗菌谱给予适当和充分的抗生素治疗。

8.造口与伤口护理：高出量造口(如肠皮肤瘘和复杂造口)，即Ⅱ型AIF，与不良预后相关。应该指派有足够专业知识和资源的工作人员进行复杂的管理，否则患者的发病率会增加。

9.手术：

腹腔脓毒症需要紧急干预，通过手术或引流来清除脓毒症的致病源。如果需要切除肠道，那么肠端应该以造口的形式出现，而不是在腹膜炎的情况下尝试肠道重建。应该避免肠道重建、腹壁重建和肠道移植等建设性手术，这些手术可以在以后进行以提高生活质量，而在挽救生命时不推荐进行这样的手术。这些手术应该在患者营养稳定、活动能力以及身体和精神状态处于最佳状态时进行。术后即刻应给予患者急需的心理支持。

整理：昆明医科大学第一附属医院唐坤

文章首发自临床医生（唐坤医生个人公众号）

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