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患者一般情况
就诊日期： 2019-01-01
性别： 男
年龄： 66
主诉/现病史：
右手麻木3年，左手麻木一月，双下肢无力、发沉10天。
合并症：无
检查与评估
BP： 125/75
骨科专科检查：
双手尺侧四指及手掌手背部触觉、痛觉减退
腱反射亢进
Hoffmann征：左+;右+
Rosslimo征：左+;右+
Babinskii征：左+;右+
余（-）
影像学检查：
名称： MR
检查日期： 2019-01-15 08:00
图像结果：
结果描述：
横断位见相应椎管狭窄，椎间盘突出，硬脊膜受压
实验室检查：无
疼痛评估：
一般评估：
颈部疼痛评分5分。
生活质量评估：
严重影响睡眠。
既往治疗情况：
保守治疗，口服非甾体，效果不佳。
诊断
脊髓型颈椎病
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
口服非甾体+丁丙诺啡透皮贴剂（5mg)1贴
其他疼痛管理方案：穴位针灸
疗效评估
改善情况：
疼痛基本缓解，可正常睡眠。
随访：
随访日期： 2019-02-28 12:00
内容及结果：
患者诉现可正常生活，疼痛消失，睡眠质量好。
病例小结
患者颈痛10年余，劳累后疼痛加重，严重影响日常活动和生活质量，以往经过口服一些非甾体抗炎药，外用膏药及针灸理疗等处理，疼痛均不能有效得以控制。入院后为达到良好的止痛效果，在保守治疗阶段选用WHO三阶梯指导原则，对于中重度疼痛患者可选用非甾体抗炎药联合弱阿片类药物进行治疗。于是，处方丁丙诺啡透皮贴和依托考昔联合镇痛。患者诉诸镇痛效果良好，可正常活动。
专家点评
评审人信息：葛足锁 河南省人民医院
评审评语：
该病历资料完整，专科检查充分，诊断明确，疼痛评估较合理，用药也相当规范，使患者的疼痛得到了很好的控制，恢复了正常生活。整个过程，通告者有清晰的认识，缓痛方案符合WHO三阶段指导原则。整个病例完整，从诊断到治疗，再到最后的随访，都恰到好处。所以推荐该病例为优秀病例。
是否优秀：是
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