基本病史资料

1、患者，女，64岁。

2、病史：患者2011年出现时有阴道少量流血，色暗红，稍感下腹坠胀，自感倦怠乏力，食欲减退，于2011年5月13日于我院查盆腔彩超示宫腔肿物。2011年5月17日于我院妇产科行“次全子宫切除术”，术后病理“子宫内膜高分化腺癌”，于2011年间断于我科予“紫杉醇210mg静滴+卡铂500mg静滴”化疗6周期，后患者乏力好转，无阴道流血。

2012年12月08日复查发现宫颈赘生物病理检查回报示子宫内膜高分化腺癌累及宫颈。2012年12月12日盆腔核磁共振回报示残留局部宫颈信号欠均匀，不除外复发，盆腔未见增大淋巴结影。2012年12月16日我院妇科行双附件+残余宫颈切除术+盆腔部分淋巴结清除术（双侧腹股沟深、双侧髂内、双侧髂外、双侧髂总、双侧闭孔），后患者于外院行放疗25次（具体情况不详），后间断复查，未化疗。

患者于2015年11月出现咳嗽，干咳为主，2015年11月25日胸部CT检查显示“两肺多发结节，考虑肺转移”，间断止咳治疗，咳嗽减轻，患者拒绝放化疗治疗。2016年3月9日胸部CT提示“双肺多发结节形态较原片增大，密度较原片增高，甲状腺左叶饱满，双肺下叶背段结节直径约2.2cm、2.0cm，边缘毛糙胶原片增高”。患者拒绝放化疗治疗，予醋酸甲地孕酮分散片80mg Bid口服2月，咳嗽减轻，患者未再系统治疗。

2018年5月，患者乏力加重，腰腿疼痛，双下肢水肿，左下肢尤甚，咳嗽较前频繁，干咳为主。 

3、既往癌痛治疗过程：奥施康定 10mg Q12h，疼痛控制在3分以下。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：子宫内膜癌术后7年余，乏力伴下肢肿痛3月余。

2、疼痛评估：疼痛部位：腰痛，下肢疼痛；疼痛性质：为胀痛；伴随症状：伴随双下肢肿胀；加重因素：劳累及受凉后疼痛加重；生存质量评分：卡氏评分60分。近期服药奥施康定疼痛可忍受，数字分级评分法2分，疼痛病因：考虑肿瘤相关性疼痛。疼痛机制：考虑神经感受性疼痛。患者最近24小时内最严重的疼痛程度评分5分，最轻疼痛程度0分，通常情况的疼痛程度为2分。

3、体格检查：双下肢水肿，左下肢尤甚。左下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力III-IV级。

4、诊断：子宫内膜癌术后复发，肺转移，腰椎骨转移，癌性疼痛

5、辅助检查：2018年5月25日 胸CT显示：两肺结节部分较前明显增大，提示病情较前进展。全腹CT：1、肝右后叶低密度灶，腹膜后可见增大淋巴结影。2、子宫切除术后改变。3、腰1、2、3椎体骨质破坏，伴周围软组织肿块，考虑转移。双下肢血管彩超双下肢动脉硬化，双下肢深静脉部分血栓形成（左侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉，右侧腘静脉中段），左下肢浅静脉内径增宽，左下肢软组织增厚、回声增强。

癌痛规范化治疗

1、2018年7月15日，门诊奥施康定 10mg q12h，疼痛评分数字分级法5分，并予以甘露聚糖肽提高免疫力，鸦胆子油乳注射液散结。

2、2018年8月1日，奥施康定 10mg Q12h 吗啡 5mg 口服 prn。数字分级法2分，患者乏力，大便干燥，予以小承气汤加肉苁蓉，杏仁，元参水煎服用。

3、2018年8月2日，奥施康定 10mg Q12h 吗啡 5mg 口服 prn，数字分级法2分，帕米膦酸二钠抑制破骨细胞，缓解骨性疼痛。奥美拉唑静滴保护胃黏膜，鸡内金和胃消食。

4、2018年8月3日--8月8日，奥施康定 10mg Q12h 吗啡 5mg 口服prn，数字分级法小于3分，胃部不适有所减轻，左下肢疼痛肿胀较前有所减轻。

5、2018年8月9日，奥施康定 20mg Q12h，予固定剂量的10-15%作为滴定剂量。予吗啡片15mg口服prn以解救暴发痛。患者乏力，食欲差，予以奥美拉唑静滴保护胃黏膜，四君子汤健脾益气加鸡内金和胃消食。

6、2018年8月10日，夜间疼痛爆发数次，口服吗啡片共45mg，吗啡针剂共10mg皮下注射止痛。左下肢疼痛难忍，调整剂量为：奥施康定40mg Q12h，予吗啡片20mg口服prn。数字分级法6分。

7、2018年8月11日，继续奥施康定40mg q12h，吗啡 20mg prn，温灸治疗。数字分级法2分。患者乏力，无便秘，无呼吸抑制。

8、2018年8月12日， 奥施康定40mg q12h，吗啡 20mg prn。数字分级法2分。

总结与讨论

1、病例小结：患者2011年5月行子宫内膜癌手术，子宫内膜癌术后TP方案化疗。2012年12月出现复发，二次手术后，放疗25次。2015年11月发先肺转移，因经济原因拒绝进一步治疗。2016年3月，予醋酸甲地孕酮分散片口服2月，后未再继续治疗。2018年5月，患者乏力咳嗽，腰痛下肢疼痛，予奥施康定10mg q12h口服。

2018年8月1日入院，拒绝放化疗治疗，入院后予提高免疫力，鸦胆子油乳注射液等治疗，与帕米膦酸二钠抗骨转移治疗，8月9日患者疼痛加重，数字分级法6分。予以奥施康定调整剂量20mg Q12h。8月10日仍疼痛难忍，爆发痛数次，按照WHO三阶梯止痛原则，将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药，予以奥施康定40mg Q12h，以及吗啡片20mg口服prn以解救暴发痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：依据癌痛规范化疗诊疗原则，三阶梯止痛原则，按时，口服，注意细节，个体化治疗，本患者骨转移引起疼痛，没有口服药物禁忌，所以选择奥施康定10mg Q12h按时口服，同时予吗啡片5mg prn解救爆发痛，予帕米膦酸二钠抑制破骨细胞，缓解骨性疼痛。注意观察患者疼痛加重因素，患者受凉后疼痛加重，调整止痛药剂量，予以奥施康定40mg Q12h，后患者疼痛得到控制，并嘱避免疼痛加重诱因。