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论坛报心血管 整理自壹生问答；
复旦大学附属华山医院 李剑教授 审阅
复旦大学附属华山医院
宽QRS波心动过速
临床处理思路
宽QRS心动过速需要符合两条要求，第一条是“宽”，第二条是心动过速。
宽的意思是QRS时限要超过120 ms，心动过速要求心率要超过100次/分。注意，并没有要求心律齐或者不齐。
如果已经判断是宽QRS心动过速，有很大概率是VT。所以，如果不能马上明确诊断，可以先按照VT进行诊断和处理，正确的概率可能达到80%。
如果花费很多时间去考虑患者阵发性室上性心动过速（SVT）或者SVT伴差异性传导的诊断，正确的概率比较低，可能只有20%。
在我国心律失常的研究中，会发现过多患者被诊断SVT伴差异性传导，其中宽QRS心动过速的图形就经常被考虑成VT外的诊断。
其他国家或者地区也有研究报道，对宽QRS心动过速做出诊断时，VT的诊断率仅为32%，但是实际上在所有的宽QRS心动过速中，VT要占80%以上。
所以如果心电图符合宽QRS心动过速，血流动力学情况也符合，在高度怀疑VT的情况下，往往都可以先按照VT处理。
证据1：VA分离
▲图1
一般如果心电图中能够找到VA分离，那么诊断肯定是VT。如下面绿色心电图所显示（图1），在QRS波群的间隙可以看到不定期的p波，那么这份心电图肯定是VT。
▲图2
如果心电图中发现了心室夺获或者室性融合波，间歇性出现了窄且为室性的融合波，那么基本上也可以诊断VT，下面这张图形（图2）中右下角就是心室夺获。
▲图3
如果总电轴指向无人区（如图A），无人区的电阻就在红色线范围的区域。
无人区的电轴有一些基本显示特征，比如说Ⅰ导联、Ⅱ导联以负向为主，Ⅲ导联主波可以向上有一部分也可以向下，AVR导联主波向上。其中比较关键的是Ⅱ导联为负向，AVR导联主波正向，满足这两点，才能确定总电轴指向无人区。
心脏主要的除极方向是指向Ⅱ导联方向的，如果相反是从心室到心房的电轴指向，首先要考虑VT。
常见的关于宽QRS心动过速误区，主要有以下几个。
宽QRS心动过速反复与SVT相鉴别，而不是寻找VT的证据。
如果考虑是VT，要积极寻找VT的证据，而不是进行诊断的考虑与鉴别。
不寻找病因的处理。
对于心脏疾病有三大首要病因：心肌缺血、心力衰竭和电解质紊乱。一旦患者出现了宽QRS心动过速这种恶性心律失常，如果患者有心衰、心肌缺血或者电解质紊乱一般可以诊断VT。另外，严重的酸中毒、长QT综合征、离子通道病、严重感染或者疾病的周末期也可能发生宽QRS心动过速。所以临床上要积极寻找病因并及时处理。
不敢复律或除颤。
复律在临床上是一种比较常见的治疗方法，在药物和复律有多重矛盾时，可以尝试复律。
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