基本病史资料

1、患者，男，62岁。

2、病史：患者1年前发现右舌肿物，伴麻木，初肿物约豌豆大小，未予以重视。今年初肿物逐渐增大至约蚕豆大小，麻木感加重，就诊于当地医院，2018年3月12日行“右舌肿物切除术”，术后病理为腺样囊性癌。2018年5月22日开始于北京大学口腔医院行右舌腺样囊性癌术后125碘粒子植入术2次，粒子植入顺利，定期复查病情稳定。2018年7月出现舌痛，于当地开始口服羟考酮缓释片联合盐酸吗啡片止痛，并逐渐调整药物剂量。2018年9月7日患者出现发热，咳嗽、咳黄痰，舌痛加重，进食尤著，钝痛为主，间断针刺样疼痛。

3、既往癌痛治疗过程：口服羟考酮缓释片120mg q12h，盐酸吗啡片20mg prn联合氨酚曲马多片2片 q6h止痛，效果欠佳。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：舌癌术后6月，发热伴舌痛加重1周。

2、疼痛评估：疼痛部位：右舌；性质：钝痛、针刺样疼痛；分类：具有伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛特点的混合性疼痛；加重因素：进食时加重；伴随症状：发热、咳嗽、咳黄痰、乏力、纳差；疼痛评分：NRS评分 6分；生存质量评分：ECOG评分 1分。

3、体格检查：慢性病容，体型偏瘦。右舌尖至右舌腹缺如，伤口愈合良好，局部触痛明显，伸舌偏右。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。

4、诊断：舌癌，癌性疼痛，肺部感染，低蛋白血症

5、辅助检查：白蛋白 34.50g/L；痰培养 发现铜绿假单胞菌；胸部CT显示1、双肺气肿、肺大泡，2、右肺多发实变，考虑炎性。3、右肺中叶不张，双肺炎性索条。4、右肺中间段支气管软组织密度，考虑痰栓。

癌痛规范化治疗

2018.09.14：（外院用药）奥施康定 120mg q12h 盐酸吗啡片20mg prn 氨酚曲马多 2片 q6h，NRS 6分，患者排便次数减少；（我院调整用药）奥施康定 180mg q12h 盐酸吗啡片80mg prn 加巴喷丁胶囊 0.3 tid，NRS 3分，患者有轻度嗜睡，口服乳果糖预防性治疗便秘。
2018.09.15 8am：奥施康定 200mg q12h 盐酸吗啡片 80mg q12h 加巴喷丁胶囊 0.4 tid，NRS 2分，患者嗜睡明显。拟行神经阻滞减少阿片类药物剂量，减轻不良反应。

2018.09.21 10am：行下颌神经阻滞，奥施康定 160mg q12h 盐酸吗啡片 60mg q12h 加巴喷丁胶囊 0.4 tid，NRS 1分，患者基本无嗜睡。

2018.09.28 10am：再次行下颌神经阻滞，奥施康定 120mg q12h 盐酸吗啡片 40mg q12h 加巴喷丁胶囊 0.4 tid，NRS 1分，患者基本无嗜睡，一般情况好转。

出院后初始每周进行电话随访1次，疼痛控制稳定后半月电话随访1次。

总结和讨论

1、病例小结：1、患者癌痛严重影响生活质量，就诊我科时癌痛治疗不充分、治疗不规范，解救爆发痛剂量不规范，且使用氨酚曲马多时间过长。入我科时存在肺部感染、营养不良。2、入院后及时予以癌痛评估、规范滴定，足量阿片类药物口服，联合抗惊厥药物止痛治疗，同时规律抗炎、营养支持治疗改善一般状况。3、规范止痛及联合治疗后患者疼痛缓解，发热好转，但出现嗜睡不良反应，影响生活质量。4、予以神经阻滞后患者疼痛进一步减轻，阿片类药物用量下降。抗炎治疗后无发热，疼痛控制后进食好转，体重增加，营养状况改善，生活质量提高。

2、癌痛药物治疗方面讨论：根据NCCN成人癌痛治疗指南，我国癌痛诊疗规范，难治性癌痛诊疗规范等治疗推荐，予以患者强阿片类药物治疗为基础，联合改善神经兴奋性药物来控制癌性疼痛。同时对于患者副反应明显的情况下，联合神经阻滞治疗进一步提高治疗效果，改善患者生活质量。