作者：常州市第一人民医院  王浩

一线治疗和二线治疗，在临床上主要是针对进展期肿瘤患者所采取的治疗方式而言的，一线指的是首次治疗所采取的干预措施，二线指的是首次治疗失败，或由于化疗药物的耐药导致治疗无效，考虑的治疗方案，二线治疗失败，再接续就是三线治疗。通常情况下，二、三线治疗的效果不如一线治疗。但对于有些患者，如果二线、三线治疗的药物正好和患者非常契合，也有可能取得比前线治疗更好的效果。

近两年，随着靶向及免疫治疗研究与基因分型相关研究的深入，越来越多效果好、副作用少的药物成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择，结直肠癌患者的整体预后都得到了很大的改善。

▼那么，如何给肠癌患者确定用药方案呢？

结直肠癌确诊后，一般建议每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以了解患者预后和治疗相关的信息，常见需要进行检测的有：KRAS、NRAS、BRAF、MSI、HER2、NTRK等等。

与基因相关靶向药物、免疫药物包括：

RAS（KRAS-/NRAS-）——西妥昔单抗、帕尼单抗

BRAF（+）——达拉非尼、曲美替尼、维莫非尼

HER2（+）——曲妥珠单抗等

NTRK（+）——拉罗替尼

抗血管生成靶向药包括：

VEGF：贝伐珠单抗、阿柏西普

VEGFR：雷莫芦单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼

化疗药物包括：

5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、替吉奥、TAS-102

▼这么多种类的药物，到底该如何选择，如何搭配联合使用效果最好呢？

一线治疗

· FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）

在用药前，要看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示：没有RAS 或者BRAF基因突变的话，则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用，因为后线使用的话，效果会大打折扣！

如果上述治疗方案效果不佳，则调整方案为化疗联合抗血管生成抑制剂，常用的是贝伐珠单抗！

若患者不适合用抗EGFR靶向药，那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。

在以上方案都没有效果的情况下，则换另一个化疗方案，同时换另一个抗血管生成抑制剂！

二线治疗

在肠癌的二线治疗中，化疗方案选择取决于一线治疗方案，奥沙利铂为基础和伊立替康为基础的化疗方案可互为一、二线，即如果一线治疗为奥沙利铂为基础的化疗，则二线可选择伊立替康为基础的化疗方案，反之亦然！当然，也可以在更换化疗方案的同时更换靶向药，如阿柏西普或雷莫芦单抗！

有研究表明，贝伐珠单抗在肠癌的跨线治疗中也可使病人生存获益。若一线治疗中使用贝伐珠单抗出现疾病进展，二线继续使用贝伐珠单抗的同时更换化疗方案，病人仍能获益。

三线及后线治疗

三线治疗中可选择的药物种类非常有限，多是口服类型的药物，目前国内外各大指南推荐的治疗药物主要有：呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102。

免疫治疗

最新发布的2021版结直肠癌治疗指南更新的一个重点就是将高度微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）患者的患者单列出来，并把PD-1单抗（帕博利珠单抗）作为I级推荐。由于该类人群接受传统化疗+靶向治疗效果欠佳，因此MSI-H/dMMR患者治疗不同于其他患者，可以更好从免疫治疗中获益！

除了单药免疫治疗外，也可以考虑结合不同的免疫疗法，例如使用纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合，缩小肿瘤的机会是55%。单用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗均已经获得FDA批准，用于MSI-H的结直肠癌患者的治疗。

▼身体比较虚弱，无法承担化疗副作用的患者，用药方案该怎么选择？

对于这部分患者而言，可以考虑选择副作用小的化疗药联合靶向治疗，如伊立替康+贝伐单抗（或者西妥昔单抗）以及口服的化疗药物如卡培他滨等；对于符合免疫治疗条件的患者，还可以考虑免疫药物如帕博利珠单抗治疗。